Специализированные отделения и секции

Стационар состоит из специализированных отделений, каждое из них предназначается для больных с однородными заболеваниями.

Специализированное отделение является важнейшим функциональным элементом больницы. При вместимости более 30 коек его устраивают из палатных секций и расположенных между ними помещений, общих для всего отделения.

Принцип устройства отделений из отдельных непроходных (тупиковых) секций принят в большинстве стран, поскольку он имеет ряд достоинств. В этом случае лучше гигиенические условия (меньше шум внутрибольничного происхождения на 5— 6 дБА, ниже обсемененность воздуха микробами и др.), облегчается борьба с внутрибольничной инфекцией (возможность изоляции). В типовой палатной секции для взрослых должны быть следующие помещения:

1) для пребывания больных—палаты на 30 .коек; комната дневного пребывания (15 мг);

2) лечебно-вспомогательные: кабинет врача (10 м2), процедурная (13—18 м2), пост дежурной сестры (4 м2), клизменная (8 м2);

3) хозяйственные: буфет (14 м2), столовая (18 мг);

4) санитарный узел: ванная (12 м2) уборные для больных и персонала, умы вальные, помещение для хранения грязно го белья, мытья и стерилизации суден мытья клеенок, хранения предметов уборки (15 м2);

5) палатный коридор, связывающий все перечисленные помещения.

Между палатными секциями размещаются: кабинет заведующего отделением (12 м2), комнаты старшей медицинской сестры и сестры-хозяйки (по 10 м2), помещение для хранения переносной аппаратуры (12 м2), место для каталок (5 м2), комната для персонала, помещение для специализированного кабинета (его назначение зависит от профиля отделения), например, в хирургическом отделении перевязочная (22 м2). Буфет и столовая могут быть общими для двух смежных секций, в этом случае площадь буфета увеличивают до 18 м2, а при оборудовании машиной для мытья и стерилизации посуды — до 25 м2.

Главной планировочной задачей при проектировании палатных секций является обеспечение гигиенического комфорта и удобства обслуживания больных. С этой целью палаты группируются по возможности компактней, обслуживающие помещения обосабливаются, посты дежурных сестер располагаются центрально по отношению к палатам, санитарные узлы выносятся на край секции.

Гигиенические условия в секции и удобство обслуживания больных во многом зависят от способа застройки палатного коридора. Коридор может быть с односторонней застройкой помещениями (боковой), с двухсторонней застройкой (центральный) и с частично двухсторонней застройкой. Гигиенические преимущества имеет удобный для движения, светлый, хорошо вентилируемый боковой коридор, являющийся резервуаром чистого воздуха для палат, через него может осуществляться и сквозное проветривание палат.

Однако при боковом коридоре секция, а следовательно, и отделение (больница) растягиваются в длину, что затрудняет обслуживание больных. Двухсторонняя застройка коридора значительно укорачивает длину секции. Строительство и эксплуатация больниц с подобной застройкой коридоров экономичнее. Но чем больше застроен коридор со второй стороны, тем хуже он освещается и проветривается, обладает большими резонирующими свойствами и неблагоприятно влияет как на условия в палатах, так и на интерьер отделения. Поэтому желательно не застраивать одну из сторон коридора больше, чем на 60—75% его протяженности. Световые разрывы можно использовать в качестве холлов для дневного пребывания больных. Для свободного разворота кроватей, каталок или носилок ширина коридора должна быть не менее 2,4 м.

В последние годы начали строить секции с двумя коридорами, что еще больше укорачивает секцию и удешевляет строительство, но ухудшает гигиенические условия. При подобной застройке палаты и ряд вспомогательных помещений имеют естественное освещение, а расположенные между двумя коридорами санитарные узлы и некоторые вспомогательные помещения освещаются только искусственным светом (в дневное время освещенность должна быть в 2—3 раза больше, чем в ночное). Двухкоридорные секции желательно оборудовать кондиционерами.

Палаты. Наибольшее значение в создании необходимых для больных гигиенических условий имеет устройство и оборудование палат. Стремление обеспечить оптимальные условия внешней среды для больных с разными заболеваниями способствовало созданию различных видов палат. Кроме обычных палат, применяются палаты интенсивной терапии, боксированные, полубоксы и боксы, баропалаты, палаты-биотроны, «стерильные» палаты и др. Чем меньше коек в палате, тем меньше опасность внутрибольничной инфекции, кроме того, это позволяет изолировать беспокойных и тяжелых больных. С другой стороны, легкие и выздоравливающие больные чаще предпочитают двух-, четырехкоечные палаты, так как в них возможно общение с другими больными. Кроме того, с психофизиологической точки зрения палаты большего размера приятней. Учитывая это, в настоящее время секции соматических больниц обычно комплектуют из четырехкоечных (60% коек), двухкоечных (20%) и однокоечных (20% коек) палат. При продуманном размещении больных это позволяет найти Оптимальное решение.

Основными гигиеническими факторами, формирующими условия в палате, являются чистота воздуха, микроклимат, освещение и инсоляция, внутрибольничный и уличный шум.

В палатах, по сравнению с жилыми помещениями, имеются дополнительные источники загрязнения воздуха патогенными микроорганизмами и летучими, дурнопахнущими органическими веществами (кашель и чиханье больных, нагноившиеся раны, отправления тяжелых больных, находящихся на строгом постельном режиме, перестилание постелей, запахи медикаментов и дезинфицирующих средств И Т. П.). Для обеспечения больных свежим и чистым воздухом необходима достаточная площадь и объем палаты, а также достаточная вентиляция.

Исследования показали, что минимальный объем вентиляции на одного больного должен быть 40—50 м3, а оптимальный в 2 раза больше. Если исходить из минимального объема вентиляции, то при двухкратном обмене воздуха в течение часа необходимый объем помещения на одного больного должен составлять 20—25 м3. При высоте палаты 3,0—3,2 м такой объем достигается при площади пола 7,0—7,5 м2. Поэтому действующими нормами проектирования на одного больного в многокоечной палате отводится 7 м2, в инфекционных и туберкулезных отделениях — 7,5 м2, в палатах интенсивной терапии — 13 м2.

Минимальный размер однокоечной палаты без шлюза 9 м2, со шлюзом — 12 м2, со шлюзом и уборной — 14 м2.

Двухкратный воздухообмен в палате может быть достигнут при наличии механической вентиляции или путем многоразового в течение дня проветривания палаты.

Пренебрежение вентиляцией помещений и часто наблюдающееся предубеждение к ней со стороны больных и медицинского персонала из-за боязни «сквозняков» нередко приводят к застаиванию воздуха в палатах, его загрязнению, появлению специфических больничных запахов, возрастанию опасности больничной инфекции. В этих условиях больной лишается важнейшего природного фактора, нужного ему не меньше лекарственных средств и лечебных процедур. При вентиляции помещения не следует допускать охлаждения больных.

Эффективность лечебного процесса в известной мере зависит от микроклимата в палате. Компенсаторные механизмы у больного часто нарушены, пределы приспособительных возможностей сужены, поэтому напряжение терморегуляционных процессов нежелательно, например, для больных с заболеваниями сосудов и сердца.

В ряде случаев оптимальный микроклимат способствует более благоприятному течению заболевания.

В зимнее и переходное время для большинства больных температура комфорта находится в пределах 19—22° С (расчетная температура 20° С), при относительной влажности воздуха 40—60% и подвижности в пределах 0,05—0,1 м/с.

Жалобы на дискомфорт в зимнее и летнее время появляются, когда температура воздуха достигает 24° С и выше; при 26— 27° С регистрируются признаки выраженного напряжения терморегуляции.

К помещениям, в которых во время отопительного периода желательна более высокая температура — до 22° С, относятся палаты для детей, послеродовые, послеоперационные, реанимационные отделения, приемно-смотровые боксы. Температура воздуха 25° С необходима в манипуляционных, в палатах для травмированных и недоношенных новорожденных, в палатах для больных с эклампсией, в помещениях, где производится санитарная обработка или больные получают различные физиотерапевтические процедуры. находясь в обнаженном виде (сероводородные ванны), и т. п. Для больных с тяжелыми ожогами оптимальная температура воздуха 22—25° С при относительной влажности 55%. С другой стороны, для инфекционных больных в лихорадочном периоде рекомендуется температура воздуха 16—17“ С, для больных лобарной пневмонией детей в начальном периоде 15— 16° С (улучшает течение заболевания), а в период выздоровления 19—21° С. Весьма чувствительны к условиям микроклимата больные с заболеваниями щитовидной железы; так, для больных с тиреотоксикозом 1 степени оптимальная температура 18° С, а II и III—12° С, при гипотиреозе — 24° С.

Если, кроме изложенного, учесть индивидуальные особенности больных (привычки), то станет понятно, что для решения проблемы оптимизации микроклимата размещаемые в палатах нагревательные приборы должны иметь приспособления для свободного регулирования температуры воздуха. В летнее время оптимальные условия микроклимата лучше всего обеспечиваются при кондиционировании воздуха. В отдельных палатах можно управлять микроклиматом, в соответствии с медицинскими показаниями, с помощью местных кондиционеров (климатизеров).

Учитывая биологическое, психофизиологическое, тепловое и бактерицидное действие солнечной радиации, необходимо обеспечить хорошую инсоляцию и естественное освещение палат. Наблюдения показали, что облучение ультрафиолетовыми лучами приводит к улучшению иммунобиологической реактивности организма, ускоряет заживление ран, укорачивает послеоперационный период.

Исследования, проведенные в больницах, показали, что даже проникшее через обыкновенное стекло ослабленное ультрафиолетовое излучение в течение 2—3 ч губит или значительно снижает жизнедеятельность микроорганизмов, находящихся в воздухе, в пыли на полу или на мебели палаты.

Кроме того, лучи солнца поднимают настроение больных, улучшают их состояние и самочувствие.

Гигиенические исследования позволили установить наиболее рациональную ориентацию по сторонам света окон палат и других помещений больницы в разных географических широтах. Со стороны худшей ориентации размещают вспомогательные помещения.

Световой коэффициент должен быть в палатах, помещениях дневного пребывания, кабинетах врачей, процедурных 1 : 5— 1 :6, в операционных, родовых, перевязочных 1:4—1:5, в буфетных, ожидальнях 1 : 6—1 : 7. КЕО в палатах должен быть не менее 1.

Для хорошего освещения глубина палаты должна быть не более 6 м, а отношение глубины к ширине не более чем 2 (ширина не менее 2,9 м); высота палаты 3—3,2 м.

Большое психологическое и эстетическое значение имеет цветовое оформление помещений больниц. Укоренившаяся ранее практика оформления интерьеров медицинских учреждений отличалась однообразием с преобладанием белого цвета. Это мотивировалось тем, что благодаря высокому коэффициенту отражения света при подобной окраске помещение светлее, а на стенах легко обнаруживается грязь. Но белый цвет холодный, вне сочетания с другими цветами он подчеркивает пустоту помещения, не создает ощущения уюта. Поэтому для окраски палат целесообразно использовать светло-зеленые, золотисто-желтые, бежевые, оранжевые, светло-серые или другие светлые цвета, а для окраски потолков рекомендуют холодные цвета, белый или небесно-голубой. Стены палат окрашивают с учетом ориентации окон. Для палат, окна которых ориентированы на юг, рекомендуются холодные тона — зеленоватые, салатовые, зеленовато-голубые, смягчающие блеск солнечного света, а для палат с окнами, ориентированными на северные румбы, предпочтительнее теплые тона (желтоватый, абрикосовый, оранжевый), имитирующие отсутствующий в них прямой солнечный свет.

Искусственное освещение палаты должно способствовать созданию психофизиологического комфорта для больных и оптимальных условий для работы медицинского персонала. Освещенность от местного освещения при осмотре больного врачом или выполнении медицинских процедур должна быть порядка 300 (минимально) — 1000 (оптимально) лк.

Общее освещение в палатах интенсивной терапии должно обеспечить освещенность не менее 500 лк.

Учитывая положение больного на спине, для палат рекомендуют настенные светильники, располагаемые над каждой кроватью на высоте 1,6—1,8 м от пола. Светильники должны давать свет в верхнюю и нижнюю полусферу. Верхний поток, отражаясь от потолка, освещает палату рассеянным светом. Нижний поток должен создавать освещенность, необходимую для чтения, рукоделия и выполнения несложных медицинских процедур (150—300 лк).

Для наилучшего использования дневного освещения кровати в палатах располагают длинной осью параллельно стене с окнами.

Расстояние между кроватями должно быть не меньше 0,8—1 м. Кровати ставят на расстоянии не ближе 0,9—1 м от наружной стены.

Из мебели, кроме кроватей, в палате нужны прикроватные столики или тумбочки с полочками для индивидуальных вещей больного, стулья, стол, внутристенный шкаф или вешалка для халатов. Для тяжелобольных требуются надкроватные столики, удобные для приема пищи или чтения. Мебель должна быть окрашена в светлые тона, гладкая, без выступов, легко очищаемая. Мягкая мебель, матерчатые абажуры, занавески, дорожки и другой мягкий инвентарь, способствующий накоплению пыли в палатах, нежелательны.

Прочие помещения палатной секции. Пост дежурной сестры размещают вблизи процедурной и однокоечных палат, предназначенных для тяжелых больных. С поста должны просматриваться коридор, входы в палаты и вспомогательные помещения. Расстояние от поста до обслуживаемых палат не должно превышать 15 м. Пост должен иметь необходимое оборудование: стол, шкаф, стерилизатор, холодильник, умывальник, телефон, сигнализационный блок, состоящий из аппаратуры для сигнала из палаты о вызове медперсонала и двухсторонней переговорной (или видеопереговорной) - связи сестры и больного. Отделения анестезиологии и реанимации оснащаются аппаратурой для дистанционного непрерывного контроля за состоянием жизненно важных функций организма больного (кардиомонитор, кардиокомплекс И др.). В этом случае на посту дежурной сестры устанавливают выносной сигнализатор ритма и тревоги.

Помещение буфета размещают между служебной лестницей (с лифтом), по которой пища доставляется из кухни, и столовой. Буфет, должен быть оборудован всем необходимым для подогрева и раздачи пищи, мытья посуды, кипячения воды, а также холодильником. Столовую устраивают из расчета одновременного питания примерно 50% больных, по 1,2 м2 на больного. Принятие пищи больными в столовой желательно не только по гигиеническим соображениям. Факт перехода в столовую свидетельствует об улучшении состояния больного, поднимает его психический тонус, способствует улучшению аппетита и самочувствия.

В санитарный узел входят умывальные, ванная, уборные и подсобное помещение. Чтобы запахи не проникали в палатный коридор, санитарный узел обеспечивают вытяжной вентиляцией. Нужны три уборные: мужская с писсуаром, женская с восходящим душем и для персонала. Подсобное помещение оборудуется приспособлением и специальным сливом для мойки суден, паровым стерилизатором для их дезинфекции, шкафом с вытяжкой для хранения выделений больных, ларем для грязного белья, шкафом для предметов уборки, столом для мытья клеенок и умывальником.

Помещения санитарного узла должны иметь естественное освещение, полы и панель покрывают глазурованными плитками.

Гигиеническое и лечебное значение пребывания больных на открытом воздухе требует устройства в больницах балконов, веранд, лоджий и т. д. Веранды устраивают в торцах или в углах здания. В туберкулезных и костнотуберкулезных больницах следует устраивать эти сооружения из расчета размещения 100% больных, в детских — 50%, в общих — до 30%.

Инфекционное отделение. Инфекционные больные поступают в инфекционное отделение не только для лечения, но и для изоляции. Поэтому внутренняя планировка и санитарный режим этого отделения в целях предупреждения внутрибольничной инфекции имеют ряд особенностей, которые начинаются с приема больных. Инфекционные больные, минуя центральное приемное отделение, доставляются в приемно-смотровой бокс инфекционного отделения. После термометрии и осмотра больные проходят здесь санитарную обработку, а их одежда отправляется в дезинфекционное отделение. Смотровой бокс после ухода больных убирают, проветривают и дезинфицируют, для чего целесообразно применять бактерицидные лампы.

Инфекционное отделение должно иметь два входа: один для больных, другой — для персонала, доставки пищи и чистых веществ.

Планировка даже небольшого инфекционного отделения должна позволять делить его на несколько самостоятельных секций, предназначенных для госпитализации больных с разными инфекциями. Каждая секция должна иметь свой шлюз. Шлюзы в инфекционном, хирургическом и других отделениях играют важнейшую роль «бактерицидных замков». Шлюз имеет две плотно закрывающиеся двери, и если одна открыта, другая закрыта, что предупреждает перенос капельной инфекции. Для большей надежности шлюз может быть оборудован бактерицидной лампой из расчета 4—5 Вт на 1 м3. Войдя в шлюз, медицинский работник моет и дезинфицирует руки, меняет халат и шапочку, надевает марлевую повязку. Секция должна иметь также свой санитарный узел. Следующей отличительной особенностью инфекционных отделений является то, что для улучшения изоляции больных палаты устраиваются преимущественно одно - и двухкоечные (максимум четырехкоечные). Все палаты оборудуются умывальниками. В детских больницах для предупреждения распространения капельной инфекции применяют боксированные палаты. В подобные палаты можно помещать лишь больных с одной определенной инфекцией, например, скарлатиной или дифтерией. У входа в палату имеется шлюз.

Для индивидуальной госпитализации больных применяются однокоечные палаты с шлюзом, полубоксы и боксы. Полубокс состоит из палаты, шлюза и санитарного узла. Существенным дефектом полубокса является то, что больные поступают в него через палатный коридор. При этом возможно обсеменение ими воздуха коридора патогенной микрофлорой, которая отсюда может проникать в палаты с больными.

Полностью гарантирует от внутрибольничного заражения инфекциями, передающимися капельным путем, лишь индивидуальный полный бокс. Он состоит из уличного тамбура, санитарного узла, собственно палаты и шлюза. Больной поступает в бокс через тамбур непосредственно с улицы (если отделение на втором этаже, то с галереи). Персонал же входит из палатного коридора через шлюз. В стене, которая отделяем бокс от коридора, делают остекленные окна для наблюдения за больным. Мойку и дезинфекцию посуды производят в боксе. Площадь бокса 22 м2. В полный бокс помещают в первую' очередь больных с невыясненным диагнозом или со смешанной инфекцией. Подобная планировка и строгое соблюдение санитарного режима позволяют свести к минимуму и даже полностью ликвидировать внутрибольничные инфекции в детских инфекционных отделениях.

В последнее время стали строить полубоксы и боксы не только на одну, но и на две койки.

Устройство инфекционного отделения из полубоксов и боксов имеет большие преимущества. При этом облегчается маневрирование койками и создается возможность изолировать больных разными инфекциями даже в условиях небольших инфекционных отделений. Кроме того, это способствует одномоментному заполнению палат, что также важно для предупреждения внутрибольничной инфекции и осложнений.

Если инфекционное отделение небольшое, то его застраивают на 100% боксами на одну койку, если емкостью 30 коек — то на 50% однокоечными и на 50% двукоечными боксами.

Хирургическое отделение. В современных многопрофильных больницах количество хирургических коек составляет от 25 до 45% коечного фонда. Хирургическое отделение состоит из палат и операционного блока (комплекса).

Гигиенические требования к составу и взаиморасположению палат хирургического отделения мало чем отличаются от требований, предъявляемых к терапевтическим отделениям. Из дополнительных помещений здесь необходима перевязочная (22 м2). Туалеты, особенно ортопедического отделения, должны иметь несколько большую площадь, чем туалеты терапевтического отделения. В них необходимо оборудовать перила или поручни для опоры больных.

Исследования показали, что в палатах, где находятся больные с нагноившимися ранами, воздух в 2—3 раза больше загрязнен гноеродной микрофлорой, чем в других. Из этих палат загрязненный воздух может распространяться (преимущественно на расстояние до 30 м) в коридоры и операционный блок. Поэтому для больных с нагноившимися ранами нужно выделить палаты в отдельном участке коридора по возможности дальше от операционного блока.

Главной особенностью хирургических отделений является операционный блок, а в современных больницах — операционное отделение, являющееся наиболее сложным функциональным элементом больницы.

В настоящее время применяются два основных варианта организации операционного дела. По первому, издавна применяющемуся варианту, при каждом хирургическом отделении имеется операционный блок. Чтобы предупредить загрязнение воздуха, операционный блок размещают в тупиковой зоне отделения или в отдельном крыле здания. По второму варианту, операционные блоки нескольких хирургических отделений объединяются в один операционный комплекс. Количество операционных определяется из расчета 1 на 30— 40 хирургических коек. Для комплекса отводят отдельное крыло здания, целый этаж (как правило, верхний) или размещают его в специальной пристройке, соединенной со стационаром непосредственно или с помощью закрытого перехода. В последнем случае высота и форма помещений операционных не зависят от габаритов здания, в котором расположен стационар. Второй вариант наиболее приемлем, так как обеспечивает полную изоляцию от стационара.

Операционный комплекс должен иметь удобные связи с обслуживаемыми хирургическими отделениями, отделениями анестезиологии — реанимации, рентгендиагностики и стерилизационной. Наличие операционного комплекса позволяет более эффективно использовать сложное и дорогостоящее оборудование и оборудовать ряд общих вспомогательных помещений, а также рациональней организовать работу персонала. В составе операционного комплекса обязательно предусматриваются раздельно размещенные операционные блоки для асептических («чистых») и септических («гнойных») операций.

Рациональная, с гигиенической точки зрения, планировка помещений достигается при группировании их на три зоны: стерильную, особо чистую и чистую. К первой зоне относят помещения, к которым предъявляют самые высокие требования асептики: операционные, стерилизационные инструментария. Ко второй зоне относятся помещения, непосредственно связанные с операционной: предоперационная, наркозные. К третьей зоне принадлежат: помещения для хирурга и медицинских сестер, лаборатория срочных анализов, «чистая» зона санитарного пропускника.

Рассмотрим устройство и оборудование операционной, главное назначение которой обеспечить операционной бригаде оптимальные условия для квалифицированного осуществления оперативного вмешательства и предупредить септические осложнения.

В настоящее время операционные проектируют лишь с одним операционным столом. Производство операций на двух и более столах не способствует сохранению чистоты воздуха и удобству работы хирургов, а кроме того, неблагоприятно действует на психику больных. Операционный стол и рабочая зона персонала операционной бригады занимают площадь около 3 м в диаметре, поэтому площадь операционной должна быть не менее 36 м2, при этом вокруг рабочей зоны останется пространство шириной не менее 1,5 м.

Для сложных операций с участием большой операционной бригады необходима операционная площадью не менее 45— 50 м2. Высота операционной — не менее 3,5 м.

Стены операционной должны быть гладкими, легкомоющимися, допускать орошение дезинфицирующими растворами. Все виды проводки и нагревательные приборы заделывают в стены. Стены рекомендуется окрашивать матовой масляно-восковой краской светло-серого или зеленовато-серого цвета, что устраняет световые отблески и благоприятно сказывается на функции зрительного аппарата хирурга. Потолок также окрашивают масляной краской, а пол делают из плиток с небольшим уклоном к трапу. Окна операционной должны быть ориентированы на северные румбы; достаточен световой коэффициент 1 : 3 — 1 : 4. Двери операционной должны плотно закрываться. В ряде стран для создания стабильных условий работы хирурга (в отношении освещения и микроклимата) появились операционные без окон. Однако практика показала, что при работе в таких операционных у персонала появляются жалобы на более быструю утомляемость, головную боль и т. п.

Напряженная зрительная работа хирурга и персонала в операционной требует таких особо благоприятных условий искусственного освещения: 1) высокого уровня освещенности (освещенность раны должна быть порядка 3000—10000 лк); 2) спектр искусственного освещения должен приближаться к спектру дневного света; 3) полного отсутствия тени на операционном поле и в глубине раны; 4) отсутствия прямой и отраженной блесткости в поле зрения; 5) светильник не должен излучать интенсивной тепловой радиации, нагревающей голову хирурга и рану (температура воздуха в зоне, расположенной на высоте 50—70 см от операционного поля, не должна превышать более чем на 2—3° С температуру воздуха в операционной).

Общее освещение операционной должно быть достаточным для работы операционной сестры (манипуляции с иглами, материалом для швов, инструментарием) и анестезиолога, который наблюдает за цветом кожи и слизистых оболочек, реакцией зрачков больного. Источником общего освещения могут быть лампы накаливания и люминесцентные белого света. Освещенность от общего освещения должна быть не менее 200 лк, но желательна 300— 500 л к.

Оптимальные оптические условия для хирурга зависят от источника, освещающего операционное поле, и цвета (яркости), попадающих в его поле зрения поверхностей. Желательно, чтобы хирург мог с по: мощью ножного привода регулировать освещение операционного поля (расстояние, наклон, освещенность). Для локального освещения операционного поля применяют специальные бестеневые, подвешенные или передвижные светильники.

Необходимая освещенность операционного поля зависит от глубины раны и коэффициента отражения оперируемой поверхности, который варьирует от 0,05 до 0,5, чаще всего 0,15 (коэффициент отражения крови). Сложные операции, например на печени и почках, связаны с необходимостью рассматривания в глубине раны темных поверхностей, коэффициент отражения которых 0,05—0,15. Если считать, что оптимальная яркость освещаемых деталей около 500 кд/м2, то при коэффициенте отражения 0,05—0,15 необходима освещенность порядка 30000—10000 лк. (Яркость = 30000 • 0,05 : 3,14 = ~ 500 кд/м2; яркость = 10000 • 0,15 : 3,14 = ~ 500 кд/м2). Но для зрения хирурга имеет значение не только абсолютная величина яркости раны, но и отношение ее яркости к яркости соседних поверхностей. Желательно, чтобы это соотношение не превышало 1 : 2 (оптимально) — 1 : 3. Если рану окружает белая простынь, то соотношение яркости между ними равно 0,15 : 0,8 — 1 : 5,3, что может вызвать зрительный дискомфорт. При освещенности 10 тыс. лк яркость белой простыни равна 10000 • 0,8:3,14 = 2600 кд/м2, а это также находится вне зоны зрительного комфорта. Именно поэтому во многих больницах (в особенности там, где применяют высокие уровни освещенности, 10 тыс. лк и более) используют операционное белье и халаты, окрашенные в зеленовато-голубые или бирюзово-зеленые цвета с коэффициентом отражения 0,3(0,15:0,3=1:2). Помимо меньшей яркости эти цвета являются дополнительными к цвету крови, из-за чего воспринимающие свет элементы сетчатки наилучшим образом «отдыхают», т. е. восстанавливают свои свойства при переводе зрения с раны на окружающий фон.

Состояние оперируемого и работоспособность хирурга зависят от создания в операционной оптимального стабильного в течение операции микроклимата. Конечно требования к параметрам микроклимата у обнаженного, неподвижного больного и хирурга различны.

Если температура воздуха подымается выше 26° С, то у больных наблюдается напряжение терморегуляции. Если же температура воздуха падает ниже 17—15° С, то у больных регистрируются признаки охлаждения. Для большинства хирургов в летнее время года оптимальна температура воздуха около 20° С. хотя индивидуальные варианты находятся в пределах 17,2— 23,7. В США считают, что температура воздуха 21—24“С удовлетворит и хирургов и пациентов, в Англии считают, что 18—21° С. В ФРГ установки «искусственного микроклимата» подают в операционные воздух, нагретый до 18,5— 23,8° С (хирург может регулировать температуру воздуха в этих пределах) при влажности 50— 55° С. Кстати, влажность 50% и выше сводит к минимуму опасность взрыва летучих наркотических веществ от потенцированного статического электричества.

Советскими исследователями доказано, что температура воздуха летом в операционной должна быть 20—22° С (зимой 19—20° С) при влажности 50—55% и скорости движения воздуха до 0,1 м/с.

Создание стабильного и оптимального микроклимата может быть достигнуто лишь путем подачи в операционную кондиционированного воздуха, что особенно важно в теплом и жарком климатических поясах.

Желательно иметь возможность регулировать параметры микроклимата в операционной.

Отопление операционной предпочтительно устраивать водяное, лучистое с потолочными или стенными панелями.

Трудно преувеличить значение мер по сохранению чистоты воздуха в операционной.

Воздух операционной может интенсивно загрязняться парами эфира, фторэтана и других летучих наркотических веществ. В воздухе операционных находили до 300—400 мг/м3 эфира, что превышает ПДК этого вещества для воздуха рабочей зоны.

Еще большее значение имеют меры по охране воздушной среды операционной от микробного загрязнения. Проведенные в 12 английских больницах исследования показали, что причиной примерно 80% послеоперационных септических осложнений явился загрязненный воздух.

Источниками обсеменения воздуха операционной патогенной микрофлорой может быть персонал и больные. Поэтому предупредительные меры прежде всего должны быть направлены на то, чтобы снизить «потенциал» этих источников и их влияние на воздух.

Не допускают к работе в операционной лиц с септическими ранами и любыми гнойничковыми заболеваниями кожи. Рекомендуется применять асептические кремы для кожи рук.

Перед операцией персонал обмывается под душем в санитарном пропускнике. Имеются исследования, показавшие, что в отдельных случаях после принятия душа количество микроорганизмов, обнаруженных на коже тела, не падало и даже возрастало. Полагают, что в этих случаях после мытья усилилось отделение поверхностных чешуек эпидермиса. Поэтому в ряде клиник, где производят трансплантацию жизненно важных органов, вместо душа применяют мытье в ванне с раствором антисептика. На выходе из санпропускника персонал операционной надевает стерильные рубашку, брюки и бахилы. После обработки рук в предоперационной одевается стерильный халат, 6—8-слойная марлевая повязка, закрывающая рот и нос, и стерильные перчатки.

Как показал ряд наблюдений, современная операционная одежда может выполнять свою функцию до 3—4 ч. После этого она теряет стерильность. Поэтому персоналу асептических палат интенсивной терапии, обслуживающему больных после трасплантации жизненно важных органов., целесообразно менять одежду через 4 ч.

Важные данные получены при исследовании барьерных свойств марлевых повязок. Установлено, что они проницаемы, хотя и в небольшой степени, даже для крупных капель, которые оседают на перчатки хирурга и операционное поле. Сопоставление фаготипов патогенных стафилококков, выделенных из нагноивших послеоперационных ран и верхних дыхательных путей хирургов, позволило установить, что в 25% изученных случаев последние являлись вероятными источниками инфекции.

Поэтому следует ограничить разговоры во время операции, следить за тем, чтобы у персонала не было кариозных зубов или воспалительных процессов в полости рта и носовой части глотки. Барьерные свойства лучше у марлевых повязок, пропитанных перед стерилизацией вазелиновым маслом. Повязка из обычной марли должна меняться через 1,5—2 ч работы.

Сами больные также могут быть источниками загрязнения воздуха операционной. Поэтому перед операцией и они должны быть соответствующим образом подготовлены.

Все доставляемое в операционную оборудование должно быть предварительно продезинфицировано, а инструментарий и перевязочные материалы — простерилизованы. Для обеззараживания сложных аппаратов и хирургических приборов с оптикой разработаны специальные методы и режимы дезинфекции. Весьма перспективны методы газовой дезинфекции, например, окисью этилена, однако они обычно требуют длительного времени (несколько часов).

После операции помещение тщательно убирают, пол и панели обмывают дезинфицирующим раствором и горячей водой и тщательно проветривают.

Однако даже все перечисленные меры не могут предупредить довольно значительного нарастания обсемененности воздуха в течение операционного дня; она увеличивается с 500—600 до 1000—1500, а иногда до 6000—12000 микробов в 1 м3, в воздухе обнаруживаются гемолитические стрептококки и патогенные стафилококки.

Некоторого улучшения можно достигнуть путем облучения помещения и воздуха операционной бактерицидными лампами. Необходимое количество ламп находят из расчета 3 Вт на 1 м2 пола. С помощью укрепленных на стенах и потолке бактерицидных ламп стерилизуют воздух, поверхность стен, пола и мебели до операции и во время перерывов прямым УФ-излучением.

Важнейшее значение для асептики имеет оборудование операционной автономной системой приточно-вытяжной вентиляции. Для освобождения приточного воздуха от пылевых частиц и микроорганизмов применяют ступенчатую (двухкратную) очистку. Кратность воздухообмена + 6—5. Создавая в асептических операционных небольшой подпор воздуха, можно предупредить проникновение сюда воздуха из смежных помещений. При кондиционировании воздуха желательна кратность воздухообмена + 10—8. Для хорошего воздухообмена в операционной приточные отверстия располагают под потолком у одной стены операционной, а вытяжные — у противоположной стороны у пола. Подобная вентиляция позволяет снизить обсемененность воздуха в 2—4 раза; микробное число даже к концу операционного дня не превышает 1500—2000 в 1 м2, а процент нагноений после операций значительно снижается.

Но и эти показатели не удовлетворяют современную хирургию. Так, при трансплантации жизненно важных органов желательно, чтобы обсемененность воздуха не превышала 2—10 в 1 м3, а патогенные стафилококки или гемолитические стрептококки не обнаруживались при посеве 250—500 л воздуха.

Поэтому в СССР и за рубежом в последние годы пытаются применять новую схему приточно-вытяжной вентиляции, при которой воздух подается в операционную на большой площади через перфорированную потолочную панель (площадь 3х3 м). а удаляется через вытяжные отверстия, расположенные у пола и под потолком у одной из стен.

При обычной подаче воздуха со скоростью 30 м3/мин кратность воздухообмена в операционной зоне достигает 15 смен в 1 час. При продолжительных и травматических операциях подачу воздуха увеличивают до 60—180 м3/мин., вследствие чего кратность обмена воздуха достигает 30—90 смен в час. В этом случае вокруг операционного стола создается почти стерильная воздушная завеса. Так, при подаче 60 м3/мин обсемененность воздуха снижается до 30—100 микробов в м3 воздуха, патогенный стафилококк не высевается,, количество послеоперационных нагноений снижается в 3—4 раза. За рубежом построены операционные, в которых кратность воздухообмена в операционной зоне достигает 500—700 смен в 1 ч, что позволяет снизить обсемененность воздуха до 2—4 сапрофитов в 1 м3, т. е. операционные стали истинно асептическими. В них производят операции, требующие высочайшей степени асептики; на костях, суставах, сердце, сосудах и др.

Имеется и другой путь создания асептических условий при операции.

Операционная бригада работает в шлемах из пластика и воздухонепроницаемых костюмах (скафандрах) с индивидуальным воздухоснабжением. Стерильный, кондиционированный воздух подается под шлем, а загрязненный воздух отсасывается. Голова больного занавесом из пластика изолирована от помещения (камеры), в котором производится операция. Здесь же размещается анестезиолог с реанимационной аппаратурой. В этом случае частота септических осложнений даже при самых продолжительных и травматических операциях не превышает 0,3%. Помимо прочего, подобный результат объясняют преимуществом герметического костюма перед халатом. Кроме того, исследования показали, что зоной максимального загрязнения в операционной часто является пространство около анестезиолога и головы больного, из-за чего его рационально изолировать от операционной зоны.

Интересно, что из воздуха операционной при температуре 16—25° С и влажности 50—55% высевается минимум микробов. В этих микроклиматических условиях аэрозоль питательной среды со стафилококком, стрептококком и пневмококком самостерилизуется, в то время как аэрозоль синегнойной палочки к ним устойчив. Спонтанная гибель бактерий в воздухе (при отсутствии людей в помещении) в короткий срок обеспечивает обеззараживание его; в течение 1 часа содержание бактерий уменьшается на 90%. Таково значение «отдыха» операционной. В тщательно убранной (с быстрым удалением загрязненных инструментов, перевязочного материала, крови и т. п.), вымытой и закрытой операционной создаются хорошие условия для ее самостерилизации.

Поликлиническое отделение. Поликлиники и другие учреждения амбулаторного типа состоят в основном из ожидален, врачебных и лечебно-диагностических кабинетов. Главный выход поликлиники ведет обычно в вестибюль, который непосредственно связан с регистратурой и гардеробом. Считают нецелесообразным устраивать большие залы для ожидания, поскольку это ведет к взаимному контакту больных с различными заболеваниями. При децентрализованной системе используют для ожидания коридоры с увеличенной до 3,2 м шириной. Они должны хорошо освещаться и проветриваться. При фтизиатрическом, кожно-венерическом, гинекологическом и рентгеновском кабинетах целесообразно устраивать отдельные ожидальни. Хорошая организация работы поликлиники предупреждает скопление больных. Необходимо так организовать работу рентгеновского кабинета, чтобы для лиц, больных туберкулезом или подозрительных на это заболевание, были отведены отдельные часы приема.

Минимальные размеры врачебного кабинета 12 м2, а специализированного 15— 18 м2. Окна кабинетов не должны выходить на шумную улицу; ориентация их не регламентируется, но желательна северная.

Детское отделение полностью изолируется от отделения для взрослых. Вход в него через «фильтр-бокс», в котором медицинская сестра беседует с родителями, осматривает кожу и слизистые оболочки, измеряет температуру. Детей с признаками инфекционного заболевания направляют в смотровой бокс, который имеет отдельный выход на улицу. Ожидальни устраивают по децентрализованной системе. В детских отделениях, кроме уборных для мальчиков и девочек, должна быть горшечная для маленьких детей с унитазом для слива нечистот и оборудованием для мытья и дезинфекции горшков.