Внутрибольничные инфекции и мероприятия по их профилактике

Что следует понимать под внутрибольничной инфекцией? Термин "инфекция" происходит от лат. "infпcio", "оnfectum" и означает вторжение в макроорганизм и размножение микроорганизмов с дальнейшим развитием разных форм их взаимодействия от носительства возбудителей к выраженной болезни. Следует отметить, что состояние носительства не сопровождается клинической манифестацией, т. е. симптомы заболевания у человека отсутствуют.

До недавнего времени не существовало общепринятого определения понятия внутрибольничных инфекций (ВБИ). Так, академик В. Д. Беляков (1976) дает такое определение ВБИ: "Инфекционное состояние, полученное больным в лечебных учреждениях".

В приказе МЗ бывшего СССР за № 720 от 31.07.1978 г. ["Инструкция по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии)"] также отмечено, что ВБИ — это инфекционные заболевания, приобретенные больными в лечебных учреждениях.

Профессор кафедры эпидемиологии Московского института усовершенствования врачей И. П. Ковалева (1982) дает такое определение ВБИ: "Это заболевания, возникающие вследствие заражения в лечебном учреждении независимо от того, проявятся они во время пребывания больного в больнице или уже после его выписки".

Следовательно, можно сделать выводы, что заболевших объединяют условия и конкретное место заражения (лечебное учреждение).

В медицинской научной литературе распространен термин "госпитальная инфекция". Иногда можно встретить такие термины, как "госпитализм", "вну-тригоспитальная инфекция", "больничная инфекция", "нозокомиальная инфекция". В последнее время появился термин "инфекция лучевого поражения". Во всех случаях говорится об инфицировании человека в больничной среде, т. е. все это синонимы одного и того же понятия.

Комитет экспертов ВОЗ (1980) сформулировал следующее определение ВБИ:

Внутрибольничная инфекция — это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее пациента вследствие его госпитализации или посещения лечебного учреждения в целях лечения, а также медицинский персонал вследствие выполнения им работы, независимо от того, имеются или не имеются проявления заболевания во время пребывании таких лиц в больнице.

Болезнь вби определение которой сегодня определено как любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, поражающее больного в результате поступления его в больницу либо обращения за лечебной помощью в учреждение здравоохранения, или же инфекционное заболевание сотрудника больницы, полученное им вследствие его непосредственной работы в данном медицинском учреждении.

В этом определении обращают внимание врачей на 4 важных момента:

• во-первых, это клинически выраженное заболевание микробного происхождения, т. е. клинически выраженное инфекционное заболевание;
• во-вторых, инфицирование больного происходит в конкретном месте (лечебно-профилактическом учреждении) или во время госпитализации или посещения амбулаторно-поликлинических учреждений в целях диагностики и лечения;
• в-третьих, инфицирование медицинского персонала может произойти в связи с его профессиональной деятельностью, т. е. во время оказания больным медицинской помощи;
• в-четвертых, симптомы инфекционного заболевания могут появиться как во время пребывания в больнице, так и за ее пределами, поскольку каждое инфекционное заболевание имеет инкубационный период. Это период от момента инфицирования, т. е. вторжения микроорганизма в организм человека, до появления первых клинических признаков (симптомов) болезни. При разных инфекциях он может колебаться от нескольких часов (пищевые токсикоинфек-ции, вызванные сальмонеллами или стафилококками) до нескольких суток (дизентерия, эшерихиозы, холера, грипп, корь и др.), даже недель (брюшной тиф, паратифы А и В, вирусный гепатит А, парентеральные вирусные гепатиты В, С, Е, дельта), месяцев и лет (СПИД).

Заведующий кафедрой коммунальной гигиены и экологии человека НМУ, академик HAH и АМН Украины Е. И. Гончарук (2003) предложил следующее определение ВБИ:

Внутрибольничная инфекция — это инфекция, вызванная ассоциацией микроорганизмов, характерных только для конкретного лечебного учреждения, которая проявляется симптомами нагноения или септическими состояниями у больных, а также другие инфекции, возникшие в лечебном учреждении вследствие несоблюдения санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к содержанию помещений лечебного учреждения, его оборудования и оснащения, а также нарушение санитарно-гигиенического режима его эксплуатации.

Это определение не противоречит формулировке ВОЗ, но ставит несколько другие акценты.

Во-первых, подчеркивается, что на современном этапе ВБИ вызываются не одним отдельным возбудителем, а ассоциацией внутригоспитальных штаммов микроорганизмов. Формирование этих штаммов происходит в каждой отдельной больнице или даже отделении в направлении появления:

• более вирулентных и патогенных штаммов. Этому способствует циркуляция микроорганизмов среди больных, т. е. лиц со сниженной сопротивляемостью организма, угнетенным врожденным иммунитетом;
• полирезистентных штаммов к действию антибиотиков. К этому приводит нерациональное использование антибиотиков: игнорирование антибиоти-кограмм, необоснованное назначение антибиотиков широкого спектра действия, нарушение доз и сроков приема;
• более стойких в окружающей среде и к воздействию дезинфектантов. Этому способствуют следующие нарушения: режимов обеззараживания и дезинфекции, т. е. использование неправильно приготовленных дезинфекционных растворов; условий и сроков их хранения; метода или способа использования. Например, оториноларингологические инструменты из металла и стекла, используемые для осмотра больного, нужно погружать на 45 мин в "тройной раствор" (2% раствор формалина, 0,3% раствор фенола, 1,5% раствор двууглекислой соды), а их погружают лишь на 15 мин.

Следует подчеркнуть, что в современных лечебно-профилактических учреждениях при вышеперечисленных условиях происходит своеобразная селекция микроорганизмов, вследствие которой формируются внутригоспиталь-ные штаммы. К тому же они характеризуются определенными селективными преимуществами и вытесняют те штаммы, с которыми больные поступили в больницу. Например, доказано, что в разных типах лечебных заведений доминируют 1—2 (реже 3—4 или 5) так называемых внутригоспитальных фаготи-пов стафилококков. Причем, по данным A. A. Поповой (1975), процент носи-тельства стафилококков у беременных во время их госпитализации в родильный дом составил 31,8, через 4 сут после родов — 67, а на момент выписки со стационара — 81,2.

Доказано также, что в лечебных учреждениях формируются стойкие ассоциации внутригоспитальных штаммов микроорганизмов. Такие ассоциации специфичны для каждого лечебного заведения и даже отделения. В настоящее время нет ни одной больницы или отделения, где бы эти комбинации повторялись. По подсчетам Е. И. Гончарука, таких комбинаций может быть свыше 1 250 000.

Во-вторых, в определении отмечено, что в настоящее время наиболее распространенными формами ВБИ являются гнойно-септические. Они занимают первое место в структуре ВБИ. Их удельный вес достигает почти 85%, и лишь 15% приходится на традиционные инфекции (сальмонеллез, эшерихиоз, вирусный гепатит В, вирус СПИДа и др.). Причем большинство гнойно-септических осложнений (почти 92%) возникает у больных хирургического профиля, т. е. — в хирургических отделениях и стационарах. Второе место занимают родильные дома (около 8%).

В-третьих, возникновение и распространение ВБИ происходит только при условии нарушения санитарно-гигиенических требований относительно содержания, оборудования и эксплуатации помещений больницы, а также санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в больнице.

Об актуальности проблемы профилактики ВБИ свидетельствует тот факт, что заболеваемость такими инфекциями уже в конце 70-х годов XX ст. приблизилась к уровню доантибиотиковой эры1. Так, если в 1932—1940 гг. частота гнойных осложнений, связанных с хирургическими вмешательствами, составляла 16%, в 1942—1953 гг. она снизилась до 4,1%, то в последующие годы (1954—1958) возросла до 9,4% (Barnes, 1959). В 1961 г., по данным Henderson, повысилась до 12,7%, а в 1975 г. — до 14%. В настоящее время количество таких осложнений достигло 20%.

В конце 80-х годов правительство бывшего СССР для профилактики ВБИ приняло решение перейти на применение одноразовых медицинских изделий (шприцы, иголки, трансфузионные системы). Но ожидаемого снижения уровня внутрибольничных инфекций это не дало. Мало того, сохранилась тенденция к его росту.

Определение вби, принятое всемирной организацией здравоохранения звучит как любые клинически ярко выраженные болезни вирусного происхождения, которые поразили больного в результате его посещения организации здравоохранения с целью получения лечения или госпитализации независимо от того, в какое именно время проявляются или же не проявляются симптомы данного заболевания.!!

Существует мнение ученых, что современный уровень ВБИ является в некоторой степени барьерным, ниже которого заболеваемость ВБИ, вероятно, существенно не снизится.

По данным ВОЗ, 6—7% больных, обратившихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические заведения, заболевают ВБИ. Особую опасность представляют такие заболевания, как вирусный гепатит В, СПИД. Ежегодно в мире вирусом гепатита В инфицируются свыше 50 млн человек. В некоторых странах эпидемия СПИДа приобретает масштабы пандемии (СМ. Савенко, 1998).

ВБИ осложняют течение послеоперационного периода, что увеличивает длительность пребывания больных в стационаре, по данным отечественных авторов, на 15—18 сут, по сообщениям зарубежных ученых, — на 5—7 сут. По данным М. Л. Лившица, Е. Б. Брусина (1992), ВБИ осложняют почти 30% хирургических вмешательств. Иногда сводятся на нет результаты сложных операций на сердце, магистральных сосудах, почках, легких и других жизненно важных органах, резко осложняется течение основного заболевания. Смертность после таких высокоспециализированных хирургических вмешательств составляет до 50% ежегодно.

По данным американских исследователей, за период 1980—1984 гг. показатель послеоперационных инфекций составлял 6,1 на 1000 выписанных больных. Ежегодно в США регистрируют 325 тыс. случаев инфицирования хирургических ран. Эти осложнения занимают второе место среди ВБИ, наиболее часто встречающихся в хирургических стационарах. Дополнительные затраты на лечение одного больного с послеоперационной раневой инфекцией колеблется от 400 до 2600 долларов, а в целом по стране составляют 130—845 млн долларов в год. Экономические убытки за счет ВБИ в США составляют 5—10 млрд долларов.

ВБИ осложняют также послеоперационный период, приводят к тяжелой патологии у новорожденных. В некоторых случаях могут обусловить инвалидность (например, при остеомиелите и т. п.), гибель пациента. В Германии, например, ежегодно из 800 тыс. больных умирают 25 тыс. ВБИ является причиной смерти каждого 12-го пациента, умершего в больнице. В бывшем СССР от этого осложнения ежегодно умирали не менее 150 тыс. (5,3% от общего количества умерших) больных. Какие же именно причины вызывают рост заболеваемости и распространения ВБИ?

Во-первых, это увеличение контингента лиц повышенного риска. Эксперты ВОЗ к наиболее чувствительным слоям населения относят лиц с пониженной вследствие тех или иных причин сопротивляемостью организма: а) людей пожилого возраста; б) новорожденных, особенно с дефектами развития, недоношенных (с массой тела до 2500 г), с травмами во время родов; в) больных хроническими соматическими заболеваниями в стадии компенсации и субкомпенсации.

В настоящее время медицина спасает тех, кто еще до недавних пор считался обреченным. В родильных домах выхаживают недоношенных, родившихся с дефектами физического развития. В больницах спасают больных разного возраста, в том числе и людей пожилого возраста с нарушением деятельности жизненно важных органов. Благодаря расширению арсенала терапевтических средств и возможностей анестезиологии и реаниматологии ныне оперируют больных, которые до сих пор считались неоперабельными. Все чаще проводят сложные и даже сверхсложные операции на сердце, почках, магистральных сосудах. Возрастает количество хирургических вмешательств из-за различных катастроф и аварий.

По данным В. П. Венцела (1990), риск ВБИ у госпитализированных в возрасте 0—49 лет составляет почти 10 случаев на 1000 выписанных из стационара. С возрастом этот риск повышается и достигает максимума (100 на 1000 выписанных из стационара) у лиц, достигших 70-летнего возраста. Ежегодный показатель инфицирования у больных в возрасте до 60 лет составляет 0,43%, а после 60 лет — 0,63%. Среди ВБИ у больных пожилого возраста первое место занимают инфекции мочевыводящих путей.

Во-вторых, в последнее время у населения наблюдается угнетение естественного иммунитета и аллергизация организма. Это связано с действием неблагоприятных факторов окружения, прежде всего химического (загрязнение атмосферного воздуха, питьевой воды, продуктов питания пестицидами, нитратами, тяжелыми металлами, диоксинами и фуранами, полихлорированными бифенилами, другими органическими соединениями ароматического и алифатического рядов) и физического (ионизирующее излучение, неионизирующее излучение, шум, вибрация) происхождения. Именно эти нарушения обнаружили ученые (Е. И. Гончарук, Ю. И. Кундиев, В. Г. Бардов, Ю. В. Вороненко, А. Ю. Романенко, В. П. Бузунов, A. M. Сердюк и др., 1998) у населения Украины в целом и, в частности, в регионах, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС.

Аллергизация организма также происходит вследствие широкого применения лекарственных препаратов, синтетических соединений. Кроме того, бессистемное применение антибиотиков нарушает веками сформированный природный биоценоз слизистых оболочек, кожи, что способствует распространению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

В-третьих, происходит формирование и распространение внутрибольни-чных штаммов микроорганизмов (полирезистентных к действию антибиотиков, высоковирулентных, более стойких в окружающей среде к действию дез-инфектантов), образуются их стойкие ассоциации.

Нужно подчеркнуть, что ВБИ обусловливают не просто грамотрицательные или грамположительные микроорганизмы, а особенные внутригоспитальные штаммы. Особенностью таких штаммов является то, что они:

1. отличаются от штаммов, циркулирующих в окружающей среде за пределами лечебного учреждения;
2. более вирулентные относительно человека;
3. имеют высокую стойкость к неблагоприятным для них факторам внешней среды;
4. полирезистентные к антибиотикам. Так, из литературы (Edward, 1974) известно, что Pr. Rettgeri, который вызвал вспышку в госпитале ветеранов США, оказался стойким к 20 антибиотикам.

В-четвертых, в медицинскую практику внедрены чрезвычайно сложные лечебные и диагностические методы. Когда-то врач при установлении диагноза расспрашивал больного (anamnesis vitae, anamnesis morbi, жалобы), проводил осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Этим почти и ограничивались его возможности. В настоящее время для диагностики заболевания используют бронхоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, цистоскопию, колоноско-пию, амниоцентез и другие методы. Без сомнения, это повышает риск развития ВБИ. К тому же, медицинские приборы, применяемые во время таких исследований, или их элементы требуют современных, иногда нетрадиционных, методов обеззараживания и стерилизации (у-излучением, током ультравысоких частот и т. п.).

В-пятых, значительно осложнились оперативные вмешательства, особенно в кардионейрохирургии, онкологии, трансплантологии. Медицинскую помощь оказывают больным, которых раньше считали обреченными. К проведению таких сложных операций привлекают большое количество медицинских работников. Иногда в течение операции меняются несколько (2—3) хирургических бригад. Значительно увеличивается продолжительность оперативного вмешательства (иногда до 5—6 ч и даже 8—10 ч). Это также повышает риск развития ВБИ.

В-шестых, во время оказания медицинской помощи при некоторых болезнях, например коллагенозе, системных заболеваниях крови и кроветворных органов (лейкозы), онкологическим больным используются терапевтические средства, иммунодепрессанты, цитостатики, лучевая терапия, угнетающие иммунную систему.

И наконец, чуть ли не самым главным в распространении ВБИ являются некоторое самоуспокоение медицинского персонала, ослабление внимания к санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому режиму. Надежда на антибиотики приводит к тому, что медицинские работники иногда не соблюдают надлежащим образом санитарно-гигиенические и противоэпидемические требования, нарушают правила асептики и антисептики, режимы обеззараживания, дезинфекции и стерилизации. К этому следует также добавить отсутствие в настоящее время совершенной системы дозирования антибиотиков, что приводит к возникновению высоковирулентных и очень стойких микроорганизмов (некоторые штаммы Е. coli, Staphylococcus, Klebsiella, Ps. aeruginosa) и к уменьшению нормальной бактериальной флоры организма человека.

Кроме того, недостаточное количество бактериологических лабораторий в лечебных учреждениях не дает возможности прицельно использовать антибиотики. Часто применяют антибиотики широкого спектра действия. Это способствует образованию стойких штаммов микроорганизмов. Некоторые исследователи, например Е. Fleischer (1982), сравнивают применение антибиотиков с печальным опытом использования гербицидов и инсектицидов. Первый успех применения химических средств защиты растений в дальнейшем создал экологический вакуум, который быстро заполнила резистентная высоковирулентная флора. Все вышеуказанное приводит к тому, что в настоящее время уровень заболеваемости и распространения ВБИ достиг (а в некоторых больницах даже превысил) тот показатель, который регистрировался в доантибио-тиковый период.

Более ста лет тому назад, еще во времена Луи Пастера и Листера, разрабатывали технологию профилактики ВБИ двумя путями: асептики и антисептики. К сожалению, спор между асептическими и антисептическими направлениями разрешается в пользу последнего. Это приводит к тому, что асептическими мероприятиями почти пренебрегают. Часто руководители учреждений здравоохранения жалуются на то, что у больницы нет средств на закупку в достаточном количестве дезинфекционных препаратов и стерилизационного оборудования. Это не удивительно: часто в смете больницы вообще не предусмотрены затраты на дезинфекцию и стерилизацию. Одновременно колоссальные средства тратятся на антибиотики и другие препараты, используемые для борьбы с ВБИ. Например, стоимость лечения одного инфицированного больного в Российской Федерации составляет 340 долларов США (СМ. Савенко, 1998).

Какие же инфекции выявляют наиболее часто в лечебных учреждениях? Как уже отмечалось, среди ВБИ в хирургических стационарах, родильных домах (или отделениях) на первом месте стоят гнойно-септические инфекции. Их обусловливают ассоциации микроорганизмов, в первую очередь золотистый стафилококк или другие условно-патогенные бактерии. Соотношения разных нозологических форм таких процессов, по данным многих исследователей, почти одинаковы в различных хирургических стационарах. Так, F. Dascher (1979) в результате эпидемиологических исследований установил, что в 33,3% случаев наблюдалась инфекция мочевых путей; в 18,3% — раневая инфекция; в 16,4% — инфекционные осложнения со стороны дыхательных путей; в 8,7% — сепсис (рис. 123). Почти аналогичные данные получил W. Munnich (1979). Он отметил, что в 40% случаев ВБИ были инфицированы мочевые пути; в 25% случаев наблюдалась раневая инфекция; в 16% — инфекционные осложнения со стороны дыхательных путей; в 3,5% — сепсис.

Второе место в структуре внутриболь-ничных инфекций занимают острые кишечные инфекции у детей, особенно первого года жизни. Имеются в виду в первую очередь сальмонеллез и эшерихиоз. В научной медицинской литературе описаны вспышки сальмонеллеза у новорожденных в родильных домах. Источником возбудителя инфекции были не матери, а медицинский персонал. Чаще всего выделяли штамм S. typhymurium (B. A. Ко-лессо, 1976; Р. П. Венцел, 1990, и др.). Подобный случай зафиксирован в детском отделении родильного стационара больницы № 22 г. Киева в 1992 г. Возбудитель инфекции (S. typhymurium) высеян у медицинского персонала. Заболели 32 детей, из них 8 были в тяжелом состоянии. Причем болезнь проявлялась в стационаре и дома (после выписки из стационара).

Третье место в структуре ВБИ занимают парентеральные инфекции. К этой группе относятся вирусный гепатит В и СПИД.

Таким образом, ВБИ вызывают следующие микроорганизмы:

1. патогенные (вирусы гепатита В, СПИДа, гриппа, аденовирусы, энтеро-вирусы полиомиелита, Коксаки, ECHO);
2. условно-патогенные (стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей, клебсиелла, кишечная палочка, сальмонеллы, энтеробактер, энтерококки, бактероиды, клостридии, грибы и др.).

Необходимо подчеркнуть, что ВБИ вызывают не просто условно-патогенные грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы, а обычно особые внутрибольничные штаммы, которые отличаются более высокой вирулентностью для человека, стойкостью относительно неблагоприятных факторов внешней среды и полирезистентностью к антибиотикам.

ВБИ могут протекать в виде:

• локализованных форм (пиодермия, абсцесс, флегмона, отит, мастит, конъюнктивит, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит);
• генерализованных процессов (сепсис);
• других инфекций (коревая краснуха, корь, вирусный гепатит и т. п.).

В медицинской литературе приведено несколько классификаций ВБИ. Так, Э. Б. Боровик, М. Т. Паркер (1979) разделяют их на 3 группы: I — септические инфекции; II — респираторно-вирусные; III — желудочно-кишечные.

Е. И. Гончарук ( 1999) считает целесообразным выделять и IV группу — парентеральных инфекций — вирусный гепатит В (парентеральный, или сывороточный), СПИД.

Венгерский исследователь G. Losonczy (1976) в зависимости от механизма распространения ВБИ выделил следующие группы: кишечные инфекции; инфекции дыхательных путей; инфекции, возбудители которых проникают через кожу и слизистые оболочки; инфекции, возбудители которых проникают через полости тела.

Анализируя особенности эпидемиологии ВБИ, необходимо подчеркнуть, что в последние годы произошли значительные изменения в эпидемиологии, этиологии и механизме их возникновения. Заметные изменения претерпела этиологическая структура. Так, в конце 30-х, в начале и в конце 40-х годов прошлого века преимущественно возникали в стационарах рожа и другие стрептококковые инфекции, газовая гангрена, столбняк. Именно эти инфекции определяли "погоду" в хирургических, гинекологических, травматологических отделениях и родильных домах.

В детских больницах наблюдались случаи занесения дифтерии, кори, коклюша, ветряной оспы и других инфекций.

В начале 50-х годов прошлого столетия структура ВБИ начала изменяться. На первое место среди причин возникновения послеоперационных и послеродовых осложнений вышла стафилококковая инфекция. Начали говорить и о стафилококковом нашествии как о чуме XX в. По высказываниям некоторых исследователей, стафилококковая чума охватила мир. Среди возбудителей, которые выделяли больные, почти всегда доминировал St. aureus, или, как его определяют зарубежные исследователи, — метициллинрезистентные штаммы St. aureus (MRSA).

Во второй половине 60—70-х годов прошлого века во многих странах на первое место вышли инфекции, которые вызывают грамотрицательные микроорганизмы: синегнойная палочка, протей, эшерихии, клебсиеллы. Возросла роль стрептококков группы В.

В результате посещения лечебных учреждений, пациент иногда вместо помощи получает довольно неприятный сюрприз в виде внутрибольничной инфекции. Так что же такое внутрибольничная инфекция, определение которой звучит как любое инфекционное заболевание, поражающее пациента, находящегося на стационарном лечении в ЛПУ либо же обратившегося в него за оказанием лечебной помощи.

В то же время в большинстве работ отмечается, что, несмотря на увеличение роли грамотрицательной микрофлоры в возникновении послеоперационных нагноений, золотистый стафилококк выделяется у 50% больных с такими послеоперационными осложнениями. По данным D. Leigh ( 1974), в 56% случаев основными возбудителями таких осложнений являются неспорообразующие (неклостридиальные) бактерии. Другие исследователи (S. Eykyn, 1978) указывают на преимущественную роль в послеоперационных нагноениях кишечной палочки и протея.

В приказе МЗ бывшего СССР № 720 сказано, что в хирургических клиниках наиболее частыми возбудителями гнойно-септических инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы золотистого стафилококка (St. aureus; St. epidermidis), Я-гемолитического стрептококка, синегнойной палочки (Ps. aci-dovarus, Ps. aeruginosa), протея (Pr. vulgaris, Pr. mirabilis), кишечной палочки, сальмонелл (S. typhymurium), клебсиелл, сераций, грибов рода Candida, а также различные ассоциации указанных микробов. Если учесть возможные комбинации, то вариантов таких ассоциаций может быть большое количество.

Следует отметить, что в настоящее время нет ни одной больницы, где бы эти комбинации повторялись. Можно сказать так: сколько имеется лечебных учреждений в Украине и за ее пределами, столько имеется и комбинаций ассоциаций микроорганизмов. Причем они не повторяют одна одну.

Если все гнойно-септические процессы, возникающие в больницах, принять за 100%, то 1/3 их обусловливается ассоциацией факультативных анаэробов (табл. 123), 1/3 — ассоциацией факультативных и облигатных анаэробов, и еще 1/3 — ассоциацией аэробных и анаэробных бактерий. Например, болезнетворное действие анаэробных микроорганизмов (клостридии, бактероиды, фузобактерии) обнаруживается в присутствии аэробных микроорганизмов (непатогенные биовары стафилококка, Е. coli).

В последнее время удельный вес ВБИ, обусловленных грамотрицательны-ми микроорганизмами, еще больше возрос, вероятно, потому что в случае выделения стафилококка одновременно с протеем, синегнойной кишечной палочкой или с другими агентами часто ставят диагноз стафилококковой инфекции, в то время как на самом деле это микст-инфекция. Следует также учитывать, что ВБИ в настоящее время обусловливается не только ассоциацией аэробных микроорганизмов, но и анаэробами вместе с аэробами.

В. И. Покровский и H. A. Семина (1992) считают, что для ВБИ характерны следующие особенности эпидемиологии:

1. ВБИ полиэтиологичны. Обусловливаются главным образом возбудителями, принадлежащими к условно-патогенным микроорганизмам.
2. Большинство ВБИ вызываются сформированными внутрибольничными штаммами (золотистый и эпидермальный стафилококки, синегнойная палочка, эшерихии, энтеробактерии, разные серотипы сальмонелл и др.).
3. Внутрибольничные штаммы отличаются следующими свойствами: множественной устойчивостью к лекарственным препаратам, высокой резистентностью к неблагоприятным факторам окружающей среды, вирулентностью.
4. Возбудителями внутрибольничной инфекции становятся и такие редкостные в прошлом бактерии, как иерсинии энтероколитика, легионеллы.
5. ВБИ вызывают ВИЧ-вирусы, вирусы гепатита В, С, Е, дельта, энтерови-русы, обусловливающие вспышки конъюнктивита, увеита, ирита, миокардита.
6. ВБИ вызывают простейшие (пневмоцисты), грибы рода Candida.

М. Л. Лившиц и Е. Б. Брусина (1992), характеризуя особенности течения эпидемического процесса в хирургических стационарах, акцентируют внимание на следующих моментах:

1. Процесс развивается у пациентов, ослабленных основной болезнью или оперативным вмешательством.
2. Существенное значение — как фактор передачи инфекции — имеет внешняя среда стационара.
3. Формируются специфические пути передачи инфекции: инструментальный, имплантационный, ангиогенный (посткатетеризационный), постинфузий-ный и др.
4. В этиологической структуре ВБИ превалируют условно-патогенные микроорганизмы.
5. Существует четкая зависимость клиники от локализации основной болезни, характера оперативного вмешательства, а также полиморфизм этиологии и клинических проявлений.
6. Мощное постоянное влияние антибиотиков на микробную популяцию и иммунную систему у больных.

Кто же может быть источником ВБИ? Во-первых, это больные, которые обращаются в лечебно-профилактические учреждения. У больных хирургических стационаров микроорганизмы попадают в рану с кожи и слизистой оболочки. По данным В. П. Венцела (1992), резервуары послераневых инфекций могут создаваться за счет микроорганизмов нормальной флоры кожи, пищеварительного тракта, женских половых органов и верхних дыхательных путей.

Во-вторых, это медицинский персонал. Например, В. П. Венцел (1992) на первое место среди источников возбудителя послеоперационных раневых инфекций ставит медицинский персонал ("руки персонала, который оперирует, — это потенциальный резервуар микроорганизмов, вызывающих раневую инфекцию..."), на второе — волосы персонала. Он также сообщает о 7 вспышках послеоперационной раневой инфекции, обусловленной ректальным или вагинальным носительством стрептококков группы А у врачей и медицинских сестер. В воздух операционных микроорганизмы поступают также из верхних дыхательных путей медицинского персонала.

О роли медицинского персонала как источника возбудителя ВБИ красноречиво свидетельствуют данные Е. П. Ковалевой (1982). Автор установила, что в родильных домах 15—45% рожениц являются носителями инфекции; среди медицинского персонала — от 15 до 80%. Чаще носителями инфекции являются медицинские сестры. Это объясняется тем, что медицинские сестры чаще контактируют с больными, выполняют не только назначения врачей, но и обеспечивают санитарно-гигиенический уход. Причем штаммы стафилококка, которые были выделены у медицинских сестер детского отделения и родильного дома, оказались стойкими к 11—13 антибиотикам.

Медицинский персонал может быть носителем пневмоцист. В литературе описан случай пневмоцистоза в детском доме. Заболевание регистрировали в течение 7 лет (заболели 72 детей). Носителем пневмоцист была акушерка родильного дома. Заражение происходило в первые часы жизни ребенка, затем — уже в детском доме. Из 72 детей 30 находились в критическом состоянии, 7 — умерли. Заболевание протекало по типу интерстициальной пневмонии.

Де Рин и соавторы (1976) описали вспышку ВБИ (10 случаев) в отделении сердечно-сосудистой хирургии. Заболевание протекало по типу септицемии, бронхопневмонии, инфекции мочевыделительных путей, нагноения ран. Четверо больных умерли. Во время обследования медицинского персонала (48 человек) Pseudomonas aeruginosae был обнаружен у 36 в мазках из зева, а у 1 — в испражнениях.

Среди возможных факторов передачи возбудителей ВБИ ведущее место в хирургических клиниках таких зарубежных стран, как США, Великобритания и другие занимает окружающая среда операционных. Описаны случаи, когда Cl. perfingens был занесен в операционную рану нестерильными инструментами, сконтаминированными антисептиками (0,05% раствор хлоргексиди-на был загрязнен протеем из больничного водопровода), перевязочным материалом (эластичная липкая лента была загрязнена на предприятии, где ее изготавливали).

Необходимо отметить, что в последнее время представления о механизме возникновения ВБИ претерпели значительные изменения. Если до сих пор боялись занести инфекцию в стационар, то сегодня все чаще опасность кроется во внутрибольничном инфицировании. Большинство случаев ВБИ являются следствием заражения в лечебном учреждении. Например, В. Blettery и соавторы ( 1979) установили, что в отделении реанимации причинами развития ВБИ в 26% случаев оказалась внутрисосудистая катетеризация, в 23% — катетеризация мочевого пузыря, в 11% — нагноения ран, 7% — трахеотомия. Причиной таких осложнений, по мнению авторов, является снижение интенсивности проведения мероприятий по соблюдению асептики и антисептики.

На третьем месте среди источников ВБИ — посетители (родственники, друзья, коллеги и др.), а также студенты высших или средних учебных заведений, врачи-интерны, слушатели курсов повышения квалификации врачей.

Все указанные категории лиц могут стать источником ВБИ при условии, если они: а) болеют острой, скрытой или хронической формой инфекционного заболевания, включая и раневую инфекцию; б) являются носителями различных видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Носители (бациллоносители) — лица, у которых инфекционный процесс протекает без клинических проявлений (т. е. внешне они здоровы), однако в их организме возбудитель живет, размножается, накапливается и выделяется в окружающую среду.

В зависимости от того, имеются сведения в анамнезе о перенесенной болезни или нет, различают такие формы носительства:

• здоровое (человек не болел и не болеет, а лишь выделяет возбудителей). Наблюдается при дифтерии, менингококковой инфекции, амебиазе и др.;
• реконвалесцентное (у тех, кто переболел этим недугом).

По продолжительности различают:

• реконвалесцентное острое носительство (выделяется возбудитель не более 3 мес);
• реконвалесцентное хроническое носительство (выделяется возбудитель свыше 3 мес).