Гигиенические требования к планировке, строительству и функционированию лечебно-профилактических учреждений разного профиля

Для успешного лечения больных недостаточно одних лекарственных назначений и лечебных процедур. Прежде всего в лечебных учреждениях необходимо создать оптимальные гигиенические условия, которые обычно называют лечебно-охранительным режимом. Без создания таких условий трудно ожидать большого оздоровительного эффекта в процессе лечения больных.

Создание оптимальных показателей внешней среды в больницах включает в себя:

а) благоприятный микроклимат в помещениях;

б) отсутствие загрязнения воздуха;

в) достаточную инсоляцию и освещенность помещений;

г) устранение шума;

д) создание обстановки покоя, удобства и благоприятных эстетических впечатлений.

Кроме того, в больницах должна быть устранена возможность распространения внутрибольничных инфекций, а также созданы хорошие условия для безопасной и эффективной деятельности персонала (сокращение времени по уходу за больными, защита персонала от неблагоприятного действия различных излучений и т. д.).

Создание таких оптимальных гигиенических условий в больницах зависит от следующих факторов:

1) системы строительства больниц;

2) обеспеченности коечным фондом;

3) величины (мощности) больницы;4) расположения больницы в плане населенного пункта;

5) планировки и благоустройства участка больницы;

6) компоновки (конфигурации) здания;

7) внутренней планировки отделений;

8) санитарно-технического оснащения, питания, режима дня и других организационных моментов.

Эффективность лечебного процесса в значительной степени будет зависеть от этих условий. В дальнейшем мы рассмотрим эти условия более подробно, но сначала совершим небольшую историческую экскурсию, которая небезынтересна в плане развития больничного строительства в нашей стране.

Возникновение первых лечебных учреждений в России относится к довольно отдаленным временам. Так, из летописей становится известно, что при киевском князе Владимире после крещения Руси в 988 г. строили не только храмы, но и приюты для стариков и сирот, а также больницы. Обычно эти больницы в те времена имели церковную принадлежность и строились при монастырях на пожертвования различных меценатов. Так, известно, что больницы были в те времена построены при Киевско-Печерской лавре, при Троице-Сергиевой лавре и при других монастырях. Одна из лучших по тем временам больниц была открыта в первой половине XVI в. при Соловецком монастыре.

Первая светская больница (не принадлежащая церкви) мощностью 15 коек была построена в Москве при царе Алексее Михайловиче в 1654 г. на пожертвования боярина Федора Ртищева, а вторая была сооружена у Никитских ворот по царскому указу в 1682 г. Обе эти больницы до настоящего времени не сохранились.

Значительно энергичнее больничное строительство стало происходить при царствовании Петра Первого. Царь Петр придал больничному строительству некоторую системность и воинскую направленность. В частности, по его указу во всех губерниях должны были быть построены так называемые богадельни "для призрения за счет церковно-свечных суммраненых и увечных офицеров и нижних чинов". Как видно из этого указа, здесь был уже установлен и источник финансирования строительства больничных учреждений. Кроме того, Петр Первый организовал строительство "Гофшпиталей". Первый такой "Гофшпиталь" был построен в 1707 г. в Лефортово. Он сохранился до настоящего времени и ныне преобразован в Главный военный госпиталь имени Н. Н. Бурденко. Всего же при Петре Первом было построено около 10 таких госпиталей, а к концу XVIII в. их было уже около 30.

Вполне естественно, что эти больницы строились без соблюдения каких бы то ни было гигиенических требований, и поэтому условия пребывания в них были весьма неблагоприятными. Известный хирург Н. И. Пирогов так описывал гигиенические условия в лефортовском госпитале: "Огромные (на 60-100 коек) палаты его, темные, сырые, без вентиляции, были переполнены больными, которые размещались без учета характера заболеваний, и в госпитале царили внутрибольничные заражения".

В настоящее время существует несколько систем строительства больниц:

1. Централизованная, при которой все подразделения и службы больницы располагаются в одном здании.

2. Децентрализованная, при которой каждое подразделение больницы расположено в отдельном однодвухэтажном здании.

3. Смешанная, при которой основные отделения и подразделения больницы располагаются в главном корпусе, а подразделения и отделения, имеющие некоторую специфику, способную повлиять на лечебно-охранительный режим в других отделениях, располагаются в отдельных корпусах. Обычно это хозяйственные постройки, морг, инфекционный корпус. В отдельные корпуса также рекомендуется выносить детское отделение (если оно имеется) и акушерско-гинекологическое отделение с роддомом, поскольку эти отделения имеют особую специфику. При современных больницах работают поликлиники, которые тоже рекомендуется размещать в отдельном корпусе, связанном с главным корпусом одно - или двухэтажным переходом.Вполне естественно, что все больницы, построенные до середины XIX в., относятся к централизованной системе, т. к. в те времена больных не разделяли по характеру заболевания и размещали всех в одном больничном помещении, что и было отмечено в описании Н. И. Пирогова.

Однако и Н. И. Пирогов и другие видные деятели медицины понимали, что в таких больницах не могут быть созданы хорошие условия для пребывания больных, скученность разных больных способствует распространению внутрибольничных инфекций. Поэтому с конца XIX в. больницы стали строить по децентрализованной системе, что сыграло существенную роль в снижении количества внутрибольничных инфекций, а также значительно улучшило условия пребывания больных. Размещение больных в одно - и двухэтажных "павильонах'' с учетом характера заболевания ("внутренние", "наружные", "прилипчивые", "поносные" и т. д.) в палатах по 20-40 человек положительно сказалось на качестве лечения.

Следует отметить, что в таких больницах (децентрализованных, или павильонных) улучшились условия инсоляции. аэрации палат, а также облегчилась возможность выхода больных на улицу для пользования природными факторами.

По централизованной системе в Москве построены: 1-я Гродская, 4-я Градская, Институт им. Склифосовского, а по децентрализованной системе — 1-ядетская больница, больница им. Боткина и др.

Больницы в прежние времена строились на пожертвования различноых меценатов, поэтому носили соответствующие названия. К примеру, 1-я Градская больница называлась Голицынской, 4-я Градская — Павловской, Боткинская — Солдатенковской, Институт им. Склифосовского — странноприимный дом Шереметьева, 1-я детская — Морозовской и т. д.

К строительству этих больниц привлекались видные архитекторы (Казаков, Назаров, Кваренги), поэтому многие из них являются архитектурными памятниками.

Значительно усилилось больничное строительство в России приустановлении Советской власти, когда оно приобрело государственный и плановый характер. Темпы больничного строительства можно контролировать по степени обеспеченности населения коечным фондом, которое вычисляется по количеству стационарных коек на тысячу (или на 10 тыс.) населения. В 1913 г. в России обеспеченность коечным фондом составляла 1,3 койки на тысячу населения, 8 1917 г.— 1 койка, а затем обеспеченность коечным фондом увеличивалась довольно равномерно приблизительно на 1-2 койки за 10 лет. Таким образом, в 19 70 г. обеспеченность коечным фондом в нашей стране была доведена до 11, в 1981 г. она составила 12,6, а в настоящее время составляет около 13 на тысячу населения.

Обеспеченность коечным фондом зависит и от других факторов: от продолжительности пребывания больного на койке (то есть от эффективности лечения), качества амбулаторного обслуживания больных, общей материальной обеспеченности общества (в частности, от обеспеченности жилой площадью, коммунальных удобств и т. д.).

Строительство больниц может осуществляться по типовым или индивидуальным проектам. В нашей стране оно осуществляется в большинстве своем по типовым проектам. Специалисты считают, что в настоящее время в проекты строительства больничных зданий должны быть заложены возможности их реконструирования, поскольку конструкции зданий, рассчитанные на длительное существование, относительно быстро устаревают морально.

Каждая из систем строительства больниц имеет свои преимущества и недостатки. В свое время децентрализованные больницы сыграли положительную роль в ограничении распространения внутрибольничных инфекций и создании более благоприятных условий пребывания в них больных. Однако с течением времени в связи с развитием общей и санитарной культуры населения, санитарной техники коммунального обслуживания и т. д. высокая степень разобщения больных потеряла свою актуальность. Создание лифтового обслуживания резко увеличило транспортные возможности больных иперсонала, в связи с чем увеличение этажности больничных зданий не создало дополнительных неудобств в обслуживании больных. Поэтому в настоящее время снова перешли к строительству больниц по централизованной и смешанной системам. Большую роль при этом также сыграл дефицит земельной площади, который возникает в последнее время в городах с высокой плотностью населения. Прежде всего это сказалось в странах Западной Европы, а затем в нашей стране.

Одной из прогрессивных разновидностей централизованной системы строительства больниц является блочная, при которой строят несколько многоэтажных корпусов, соединенных между собой теплыми надземными или подземными переходами.

Наиболее излюбленной формой строительства больничных зданий в настоящее время является Т-образная или У-образная.

Мощность больниц диктуется местными условиями, однако общая тенденция в настоящее время склоняется к укрупнению. Если раньше было значительное количество мелких больниц (на 15, 25, 50 коек), то сейчас, в связи с изменением медицинской технологии, считают целесообразным строить крупные больницы мощностью 600-1200 коек. В таких больницах персонал и медицинская техника могут быть использованы наиболее эффективно.

Большое значение имеет размещение больниц в населенном пункте. Раньше больницы старались строить в пригородной зоне или на окраине населенного пункта, в настоящее время общесоматические больницы считают целесообразным размещать наиболее приближенно к обслуживаемому населению, поскольку в современных больницах предусмотрено наличие подразделений для оказания экстренной медицинской помощи. Как правило, в них расположены родильные дома, поликлиники и т. д. Кроме того, в таких больницах удобно посещать больных, что также имеет немаловажное значение. В то же время для размещения больницы следует выбрать участок в наиболее уютном и тихом месте, по возможности удаленном от мест с высокой степенью загрязненности воздуха. Однако больницы, не имеющие в своем составеподразделений, оказывающих скорую помощь, и поликлиник, считается целесообразным размещать на окраине населенных мест или даже за городом. В частности, это инфекционные больницы, а также психоневрологические и противотуберкулезные лечебницы.

Наиболее рациональной формой больничного участка считается прямоугольник с соотношением сторон 1:2 или 2:3. Участок должен иметь не менее двух въездов (один из них хозяйственный). Степень озеленения должна превышать 60% его площади.

Планировка больничного участка должна предусматривать соблюдение определенного порядка. В частности, участок должен быть разделен на соответствующие зоны. Отсутствие такого зонирования приводит к нарушению лечебно-охранительного режима в больнице и отрицательно сказывается на функционировании больницы. Считается целесообразным предусматривать следующие зоны на больничном участке:

а) зона лечебных корпусов;

б) зона поликлиники и административная;

в) зона хозяйственного двора;

г) зона зеленых насаждений.

В зоне лечебных корпусов несколько обособляется инфекционный корпус, если инфекционное отделение имеется в больнице. В хозяйственной зоне обособляется патологоанатомический корпус. Зона зеленых насаждений должна включать в себя больничный сад (кроме зеленых насаждений по периметру участка и между зданиями). Больничный сад должен представлять собой наиболее уютное тихое место для отдыха больных.

Основной единицей внутренней планировки больниц является палатная секция, которая представляет собой комплекс палат, служебных и подсобных помещений для больных с однородными заболеваниями. Размер палатной секции зависит от ее профиля и колеблется от 15 до 30 коек. Наиболее распространены секции на 25 и 30 коек. Отделение может состоять из одной или двух палатных секций. Большое значение имеет коечность палат.Современными СНИПами предусмотрена максимальная коечность палат для взрослых вместимостью 4 койки, а для детей до года — 2 койки. Таким образом, секция может состоять из комплекса 4, 3, 2 и однокоечных палат. Однако в каждой секции должно быть предусмотрено наличие не менее двух однокоечных (изоляционных) палат. Окна палат рекомендуется ориентировать на юго-восточную или южную сторону.

Койки в палатах следует размещать параллельно светонесущей стене, что обеспечивает более удобное обслуживание больных.

В отношении освещенности все помещения в больницах можно разделить на три группы:

1. Помещения, где целесообразна хорошая инсоляция, но без перегрева (палаты, комнаты для дневного пребывания больных, ожидальные). Для этой группы наиболее целесообразной ориентацией является южная и юго-восточная, а для районов севернее 55° допускается и юго-западная.

2. Помещения, в которых инсоляция не показана: а) из-за возможности ослепляющего действия (операционные, перевязочные, манипуляционные, лаборатории, секционные);

б) из-за возможности перегрева (морги, варочные цеха и заготовочные кухни, кладовые для продуктов).

Для этой группы рекомендуемая ориентация — север, северо-восток.

3. Помещения, для инсоляции которых не предъявляется особых
требований, но без перегрева (административные помещения, кабинеты
физиотерапии, подсобные помещения, санузлы и др.

Особого внимания требует планировка коридоров. Коридоры могут быть трех типов:

1) с двухсторонней застройкой (центральньные);

2) с односторонней застройкой (боковые);

3) с частичной двухсторонней застройкой.

С гигиенической точки зрения, коридоры с двухсторонней застройкой являются самыми плохими, так как в них весьма слабые возможности длясоздания достаточной естественной освещенности, а также достаточного проветривания. Как правило, в них довольно темно и душно. Очень хорошие гигиенические условия в боковых коридорах, в которых одна сторона сплошь состоит из окон. Однако они весьма неудобны в организационном плане. Все помещения вытягиваются в один ряд, в результате чего значительно удлиняются графики движения как больных, так и персонала. Наиболее приемлемыми оказались коридоры с частичной двухсторонней застройкой, при которой во второй половине застройки устраивают так называемый световой разрыв, который часто служит в качестве помещения для дневного пребывания больных. При устройстве такого коридора следует однако соблюдать соотношение между застроенной частью и световым разрывом. Последний должен составлять не менее 40% от общей длины коридора.

Планировка больниц различного профиля имеет некоторые особенности. Наибольшие отличия от общесоматических имеют больницы инфекционные. Основной особенностью инфекционных больниц или отделений является устройство в них боксов и полубоксов, наличие которых в значительной степени снижает возможность распространения внутрибольничных инфекций, а также резко повышает возможности использования коечного фонда.

Бокс представляет из себя автономную палату с санузлом, которая имеет внутренний вход (в коридор) для персонала и наружный вход (с улицы) для больных. При входе в бокс с улицы больной проходит через тамбур, а при входе из коридора устраивают шлюз, в котором персонал подвергается шлюзованию (моет руки, меняет спецодежду и т. д.). Таким образом, достигается максимальная изоляция больных, находящихся в боксе, от контакта с другими больными в отделении.

Большие изменения происходят в настоящее время в отношении оборудования, формирования интерьера больничных помещений, создания психологической обстановки в них. В прежние времена к внутреннему оборудованию и содержанию больничных помещений предъявлялись весьма строгие требования с точки зрения распространения инфекций. Обстановка и мебель в палатах и других помещениях была довольно простой, все должно было быть окрашено белой масляной краской, чтобы удобно было производитьвлажную уборку помещений. Считалось недопустимым использовать в больницах мягкую мебель, ковры и другие предметы интерьера, способствовавшие, как тогда считалось, увеличению количества пыли и общему загрязнению больничных помещений. В настоящее время в этом отношении все изменилось, поскольку появились дополнительные технические возможности для уборки помещений, улучшились знания в области санитарной микробиологии, повысилась санитарная культура больных и персонала.

В настоящее время большое внимание уделяется эмоционально-психологическому состоянию больных. Считается, что хорошее эмоционально-психологическое состояние больного в значительной степени способствует его выздоровлению. А поэтому в больницах сейчас стараются создать обстановку покоя, комфорта и благоприятных эстетических впечатлений. Поэтому в настоящее время в больницах разрешается использовать мягкую мебель, ковры, картины, цветы и другие предметы, создающие впечатление комфортности. Существует даже мнение, что вместо белого постельного белья и халатов следует использовать цветное.

Большое внимание следует уделить вопросам питания в больницах. Существуют централизованная и децентрализованная системы организации питания в них. При централизованной системе на центральном пищеблоке больницы готовят блюда, которые доставляют непосредственно в отделение, где их подогревают и раздают больным. При такой системе блюда готовятся заранее, они некоторое время хранятся на кухне, пища несколько раз перекладывается из одной посуды в другую, транспортируется (часто по улице), охлаждается и подогревается. При этом в значительной степени теряются вкусовые качества пищи, снижается ее витаминная ценность. При децентрализованной системе на центральном пищеблоке заготавливаются полуфабрикаты, а в отделениях оборудованы кухни-доготовочные, в которых

из полуфабрикатов относительно быстро изготавливают готовые блюда, которые сразу раздают больным. При такой системе пищевая ценность рациона значительно улучшается. Однако в организационном смысле эта система значительно более громоздка, поэтому используется пока редко. При организации питания в больницах следует иметь в виду, что в настоящее время существует весьма прогрессивная тепловая техника, позволяющая быстро и качественно осуществлять изготовление блюд для питания (различного рода автоматы для приготовления пищи, сверхвысокочастотные печи и т. д.).