Информативность методик оценки показателей физического развития детей и подростов на индивидуальном уровне

Литературные данные свидетельствуют о связи физического развития и состояния здоровья детей и подростков: причем разными авторами вопрос «что первично?» решается по-разному.

В. Н. Кардашенко, Е. П. Стромская с соавт. (1982, 1985) отмечают, что зависимости между особенностями физического развития и состоянием здоровья остается недостаточно изученной. Дети, имеющие отклонения от возрастных норм развития составляют группу риска. Именно эти дети требуют серьезного внимания и диспансерного наблюдения, если даже в момент обследования у них не выявлено заболевание, необходим направленный поиск предболезни и предупреждение ее. Отклонения в сроках возрастного развития и дисгармоничность морфофункционального состояния, как правило, сочетаются с изменениями в здоровье детей: чем более значительны нарушения в физическом развитии, тем больше вероятность заболевания.

Сегодня важным является тот момент, что в работах практических врачей имеются указания на связь физического развития и состояния здоровья. Так на примере Нижнеингашского района Красноярского края главным врачом участковой больницы В. Ф. Капитоновым (2005) установлено, что для многих хронических заболеваний детского возраста не существует определенной и специфической симптоматики, относящейся к начальному периоду, но нарушения физического развития, в частности соотношения массы и длины тела, торможение роста, уже могут быть неспецифическими, но важным критерием необходимости углубленного обследования ребенка.

По нашему мнению физическое развитие ребенка является «маркером» его состояния здоровья, и отклонения в физическом развитии отражают нарушения в состоянии здоровья. Исходя из этого предположения результат использования методики оценки физического развития должен быть связан с наличием у ребенка функциональных нарушений или хронических заболеваний.

Поэтому поиск наиболее информативной методики оценки показателей физического развития детей и подростков на индивидуальном уровне необходимо начать с вычисления статистических связей результатов использования различных методик с наличием у ребенка функциональных нарушений и хронических заболеваний. Для описания множественной связи признака с набором показателей использовалась множественная регрессия. При проведении анализа опирались на «Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-10), принятую 43-ей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1989 году, введенную в действие Минздравом России в 1999 году (Хальфин Р. А., Какорина Е. П., Максимова М. В., 2005, Пигалов А. П., 2006).

Поскольку достоверных возрастно-половых различий выявлено не было, приводятся обобщенные результаты.

При использовании региональных модифицированных шкал регрессии множественный коэффициент корреляции составляет R = 0,52, р < 0,001. Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), свидетельствуют, что оценка физического развития по данной методике изменяется при наличии у детей: функциональных нарушений эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,48), и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,19), функциональных нарушений органов пищеварения (-0,24), хронических заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани (-0,14), психических расстройств и расстройства поведения (0,14), функциональных нарушений глаза и его придаточного аппарата (0,10), функциональных нарушений мочеполовой системы (-0,09). Полученные результаты свидетельствуют, что физическое развитие ребенка имеет заметные высоко достоверные связи с наличием у ребенка функциональных нарушений и хронических заболеваний. Использованная методика оценки показателей физического развития способна чутко отражать наличие функциональных отклонений и хронических заболеваний по шести классам заболеваний.

Ранее с помощью факторного анализа Н. А. Матвеевой (1986) определены модели взаимодействия между отдельными показателями физического развития и показателями заболеваемости, которые обнаруживаются при отдельных нозологических формах (заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, осанки, эндокринной, нервной систем, кожных покровов, органов дыхания, ЛОР-органов).

При использовании комплексной схемы множественный коэффициент корреляции составляет R = 0,41, р < 0,001. Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), свидетельствуют, что оценка физического развития по данной методике изменяется при наличии у детей: функциональных нарушений эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,31), и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,23), функциональных нарушений органов кровообращения (-0,10), хронических заболеваний органов кровообращения (0,10). При использовании данной методики статистические зависимости так же выявлены, однако они менее выражены и отражают наличие функциональных отклонений и хронических заболеваний по двум классам заболеваний.

При использовании межгрупповых оценочных таблиц множественный коэффициент корреляции составляет R = 0,45, р < 0,001. Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), свидетельствуют что оценка физического развития по данной методике изменяется при наличии у детей: функциональных нарушений эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,37), и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,28), хронических заболеваний органов кровообращения (0,24), функциональных нарушений глаза и его придаточного аппарата (0,15). При использовании данной методики статистические зависимости так же выявлены и отражают наличие функциональных отклонений и хронических заболеваний по трем классам заболеваний.

При использовании расчета индекса массы тела множественный коэффициент корреляции составляет R = 0,49, р < 0,001. Показательно, что методика, широко используемая в эндокринологии отражает только наличие функциональных нарушений эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,39), и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,29) с высокой вероятностью (р < 0,001).

При использовании Z-Score оценки множественный коэффициент корреляции оказался самым низкими и составил R = 0,29, р < 0,001. Наименьшими оказались стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), что возможно связано с тем, что методика фиксирует только выраженные отклонения в физическом развитии детей.

При использовании центильных таблиц множественный коэффициент корреляции составляет R = 0,39, р < 0,001. Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), свидетельствуют, что оценка физического развития по данной методике изменяется при наличии у детей: функциональных нарушений органов пищеварения (0,27), функциональных нарушений органов дыхания (-0,13), функциональных нарушений эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,12), функциональных нарушений нервной системы (0,12), функциональных нарушений костно-мышечной системы и соединительной ткани (0,09). Полученные результаты представляют определенный интерес, поскольку функциональные отклонения по данным классам заболеваний наиболее часто регистрируются в дошкольном возрасте, а данная методика оценки показателей физического развития способна чутко отражать их наличие.

Дополнительно для популяции детей и подростков, проживающих в Москве и московском регионе и осмотренных после 2004 года, физическое развитие было оценено по региональным модифицированным шкалам регрессии 2005 года. При схожей структуре полученных результатов, выявлен наибольший коэффициент множественной корреляции составляет R = 0,83, р < 0,01. Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta) составили при наличии у детей: функциональных нарушений эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,49), и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,29), психических расстройств и расстройства поведения (0,33), функциональных нарушений нервной системы (0,31), хронических заболеваний нервной системы (0,43), хронических заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани (0,33), функциональных нарушений глаза и его придаточного аппарата (0,43), хронических заболеваний мочеполовой системы (0,55), хронических заболеваний органов кровообращения (-0,29). Полученные результаты являются интересными при решении вопроса о сроках пересмотра стандартов физического развития.

Проведенный анализ позволяет рассматривать физическое развитие ребенка как «маркер» его состояния здоровья. Выявленные нарушения в физическом развитии ребенка позволяют говорить

о необходимости консультативно-диагностическим мероприятий, объем которых определяет педиатр. Наиболее часто возникновение отклонений в физическом развитии связано с наличием: функциональных нарушений эндокринной системы, питания, обмена веществ и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ, функциональных нарушений органов пищеварения, хронических заболеваний органов кровообращения, функциональных нарушений и хронических заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Поскольку автор придерживается точки зрения, что физическое развитие ребенка является «маркером» его состояния здоровья, можно предположить, что подтверждение этому может быть получено на биохимическом уровне. Для дальнейшего анализа используются данные гигиенической донозологической диагностики, использование которой является важным компонентом социально-гигиенического мониторинга (Сухарев А. Г., 2001, Маймулов В. Г. с соавт., 2004, Рахманин Ю. А., с соавт., 2006).

Был изучен саногенетический статус двух наиболее социально различающихся популяций детей и подростков: социальных сирот, воспитанников государственных образовательных учреждений закрытого типа для подростков с девиантным поведением и школьников, обучающиеся в Некоммерческом образовательном учреждении Частной гуманитарно-экономической школе «Самсон» города Москвы. Учитывая раннее приведенные данные о распространенности в популяциях вредных привычек, акцент был сделан на мониторинг обмена веществ и иммунной системы (соотношение основных субфракций: I — низкомолекулярная, II — среднемолекулярная, III — высокомолекулярная в биологических жидкостях), мониторинг деин - токсикационной функции печени (концентрация билирубина в коже и подкожных тканях) и мониторинг функции внешнего дыхания (рестриктивные и обструктивные нарушения) (Комаров Г. Д., Кучма В. Р., Носкин Л. А., 2001).

При использовании региональных модифицированных шкал регрессии, комплексной схемы, расчете индекса массы тела получены высокие значения множественных коэффициентов корреляции R = 0,64-0,88, р < 0,01—0,02. Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), свидетельствуют, что оценка физического развития по данным методикам изменяется при наличии у детей: интоксикацио - но-подобных сдвигов, рестриктивных нарушений вентиляции, а при использовании региональных модифицированных шкал регрессии и увеличение билирубинового индекса. Полученные результаты свидетельствуют, что физическое развитие ребенка имеет высокие достоверные связи с наличием у ребенка донозологических нарушении, а указанные методики оценки показателей физического развития способны отражать данные нарушения.

Как маркер адаптации ребенка к условиям жизнедеятельности в работе использовался свободный кортизол в слюне (Bertrand P. V. et al., 1987, Aardal E. et al., 1995, Cieslak T. et al., 2003, Groschl M. et al., 2003, Westermann J. et al., 2004). Исследование было проведено на популяции школьников, обучающиеся в Некоммерческом образовательном учреждении Частной гуманитарно-экономической школе «Самсон» города Москвы и 65 школьниках города Москвы, осмотренных в ходе лонгитудинального наблюдения. Связи между оценкой показателей физического развития и содержанием свободного кортизола в слюне описывались коэффициентом сопряженности Пирсона и коэффициентом Крамера.

Прослеживаются слабые, но достоверные (р < 0,03) связи оценки показателей физического развития с оценкой содержания свободного кортизола в слюне по данным и коэффициента сопряженности Пирсона и коэффициента Крамера при использовании региональных модифицированных шкал регрессии массы тела по длине тела (стандарты 1993 года) и высокие и достоверные связи при использовании стандартов 2005 года.

Л. Ф. Бережковым (1971) было установлено, что при отставании в росте в пубертатном периоде в среднем по группам андрогенная функция надпочечников была достоверна сниженной у мальчиков и у девочек, а в пубертатном периоде — только у юношей, что сочеталось с ретардацией полового развития и отставанием «костного возраста». Андрогенная функция надпочечников при опережениях в росте в среднем по группам была достоверно повышена у детей в препубертатном периоде и у девушек. При ожирении глюкокортикоидная функция надпочечников повышена в пубертатном и препубертатном периоде у мальчиков, при дефиците веса — снижена у детей в препубертатном периоде и у юношей в пубертатном.

Таким образом, в ходе решения задачи анализа информативности методик оценки показателей физического развития детей и подростков на индивидуальном уровне показано, что физическое развитие ребенка отражает не только имеющиеся у ребенка функциональные нарушения и хронические заболевания, но способно отражать донозологические нарушения, что во-первых повышает значимость изучения физического развития, во-вторых предъявляет высокие требования к методике оценки показателей физического развития, которая максимально четко должна фиксировать отклонения.

Приведенный анализ позволяет отдать предпочтения методикам, использующим региональные шкалы регрессии для оценки показателей физического развития, причем значения статистических показателей и степень их достоверности свидетельствуют о предпочтении региональных модифицированных шкал регрессии. Обоснованным представляется использование в эндокринологии индекса массы тела, как показателя, работающего на индивидуальном уровне и отражающего с высокой вероятностью наличие функциональных нарушений эндокринной системы, питания, обмена веществ и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ, а так же наличие интоксикационно-подобных сдвигов.