Информативность методик оценки показателей физического развития детей и подростов на популяционном уровне

В последнее десятилетие XX и в начале XXI века был опубликован ряд работ, посвященных физическому развитию детей и подростков и его связи с факторами окружающей среды и условиями жизнедеятельности (Богомолова Е. С., 1994, Михайлова С. А., 1995, Суханова

Н. Н., 1996, Свинарев М. Ю., 2002, Иванников А. И., Ситникова В. П. с соавт., 2007, Белякова Н. А., 2006 и др.). Используя разные методики оценки показателей физического развития (с использованием шкал регрессии, центильных таблиц, индексов и др.) авторы приводят интересные, но мало сопоставимые в пространственном и временном разрезе данные о физическом развитии детских популяций в современных социально-экономических условиях. Таким образом, становится понятной актуальность поиска наиболее информативной методики оценки показателей физического развития при популяционных исследованиях, а так же в рамках ведения социально-гигиенического мониторинга детского и подросткового населения.

Актуальность связана так же с тем, что ряд законодательных документов предписывает изучение и оценку показателей физического развития детей и подростков (приказ Минздрава РФ № 621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей», приказ Министра обороны РФ № 200 от 20.08.2003 «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в вооруженных силах Российской Федерации»), что соответственно требует единого научно-методического подхода при обновлении законодательной базы.

Средние величины показателей физического развития способны дать большое количество информации о временных, пространственных изменениях в физическом развитии детей и подростков, выявить тенденции, дать прогноз; могут дать информацию об отдельных детских коллективах и факторах окружающей среды и условиях жизнедеятельности, оказывающих на них влияние. Однако, не менее ценную информацию дает использование различных методик оценки показателей физического развития.

Подходы к оценке физического развития, широко известные в литературе и используемые в медицинской практике сводятся к:

— расчету индексов физического развития

— использованию сигмальных отклонений

— использованию центильных шкал

— использованию шкал регрессии

— использованию комплексной оценки.

Существенными моментами различия конкретных методик оценки являются:

— использования различного набора показателей физического развития

— показатели физического развития оцениваются с учетом их взаимосвязи или же нет

— показатели физического развития оцениваются с учетом возраста и пола или же нет

— стандарты физического развития учитывают особенности статистического распределения показателей или же нет

— стандарты физического развития учитывают региональные и другие факторы или же нет

— в результате применения методики дается комплексное заключение, включающее информацию по дальнейшему медицинскому обслуживанию конкретного ребенка или же нет

— заключение о физическом развитии дается в различной терминологии

— методики имеют различную степень сложности и трудоемкости.

Для большинства методик оценки показателей физического развития отсутствуют четкие критерии их использования (для научных целей, для оценки физического развития детских коллективов, для оценки физического развития ребенка и т. д.). В научной литературе имеются данные об использовании практически всех методик оценки для характеристики физического развития различных популяций детей и подростков (Белякова Н. А., 2006, Богомолова Е. С. с соавт., 2006, Ямпольская Ю. А., 2006).

Нами были отобраны шесть методик оценки показателей физического развития детей и подростков, которые: во-первых, рекомендовались к использованию в практике законодательными документами в разные годы, во-вторых, отражали все подходы к оценке физического развития, т. е. являлись наиболее типичными. Данные методики в последние десятилетия широко использовались в научных исследованиях, гигиенической и педиатрической практике, эндокринологии, военно-врачебной экспертизе, антропологии.

Показатели физического развития социально различающихся популяций детей и подростков, проживающих на различных территориях России в первом десятилетии XXI века оценивались с использованием следующих методик:

- по региональным модифицированным шкалам регрессии массы тела по длине тела (Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы: Методическое пособие / Н. А. Ананьева, Н. М. Бондаренко, Л. В. Веремкович и др. - М., 1993. 163 с.)

- по комплексной схеме (Оценка физического развития и состояния здоровья детей и подростков, изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье: Методические рекомендации. Утверждены ГК СЭН РФ 17.03.1996 № 01-19/31-17 / В. Р. Кучма, В. Н. Кардашенко, Н. Н. Суханова и др. - М., 1996. 55 с.)

— по межгрупповым оценочным таблицам (Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет: Методические указания. Утверждены Министерством здравоохранения СССР 05.04.1990 № 12-22/6-121. - М., 1990. - 35 с.)

— Z-Score оценки (программный продукт ANTHRO 1.01, 1990)

— расчет индекса массы тела (BMI)

— по центильным таблицам (Физическое развитие детей в условиях экологического неблагополучия: Пособие для врачей. Утверждено Председателем секции по педиатрии Ученого совета МЗ и СР РФ профессором Л. А. Балевой, протокол № 6 23.12.2004 / Л. А. Щеплягина, Г. В. Римарчук, Л. И. Васечкина и др. - М., 2005. - 28 с.).

Для оценки показателей физического развития использовались стандарты, предусматриваемые каждой из методик.

Оценка показателей физического развития детей и подростков по региональным модифицированным шкалам регрессии массы тела по длине тела описана в предыдущих главах.

Оценка показателей физического развития детей и подростков по комплексной схеме включала два этапа.

Первый этап устанавливает уровень биологического развития (биологический возраст) по показателям длины тела стоя, прибавки длины тела за последний год, количеству постоянных зубов, изменению пропорций телосложения, степени развития вторичных половых признаков, сроку наступления первой менструации у девочек.

Используют таблицы, в которых представлены средние значения показателей биологического развития мальчиков и девочек по возрастам. Пользуясь этими таблицами и сравнивая данные ребенка со средними возрастными показателями определяют соответствие биологического возраста календарному (паспортному), опережение или отставание от него. При этом учитывают изменение информативности показателей в зависимости от возраста ребенка.

В дошкольном и младшем школьном возрастах ведущими показателями биологического развития являются: длина тела, прибавка длины тела за последний год, количество постоянных зубов на верхней и нижней челюсти суммарно. В качестве дополнительных показателей в дошкольном возрасте могут быть использованы: изменения в пропорциях телосложения (отношение окружности головы к длине тела, «Филиппинский тест»).

В среднем школьном возрасте ведущими показателями являются длина тела, прибавка длины тела, количество постоянных зубов.

В старшем школьном возрасте - прибавка длины тела и степень развития вторичных половых признаков.

Второй этап определяет морфофункциональное состояние по показателям массы тела, окружности грудной клетки в паузе, мышечной силы кистей рук и жизненной емкости легких.

Используют возрастно-половые шкалы регрессии по длине тела, таблицы средних значений функциональных показателей.

По шкалам регрессии для каждого возраста и пола находят показатель длины тела ребенка и соответствующие ему показатели массы тела и окружности грудной клетки. Затем вычисляют разность между фактическими и должными показателями массы тела и окружности грудной клетки. Степень повышения или снижения фактического показателя выражают в величине сигмального отклонения, для чего полученную разницу делят на соответствующую сигму регрессии (стк). Показатели мышечной силы кистей рук и жизненной емкости легких сравнивают со средними значениями.

Морфофункциональное состояние определяют как гармоничное, дисгармоничное и резко дисгармоничное.

Гармоничным считается состояние, когда масса тела и окружность грудной клетки отличаются от должных в пределах одной частной сигмы регрессии (± 1стк). К гармонично развитым относятся и дети у которых масса тела и окружность грудной клетки превышают должные более чем на 1стк за счет развития мускулатуры. Функциональные показатели соответствуют возрастной норме (М ± ст) или превышают ее.

Дисгармоничным считается состояние, когда масса тела и окружность грудной клетки менее должных на 1,1 — 2стк или более должных на 1,1 — 2стк за счет жироотложения. Функциональные показатели менее возрастной нормы.

Резко дисгармоничным считается состояние, масса тела и окружность грудной клетки менее должных на 2,1стк и более или более должных на 2,1стк и более за счет жироотложения. Функциональные показатели менее возрастной нормы.

Таким образом, при оценке физического развития по комплексной схеме общее заключение содержит вывод о соответствии физического развития возрасту и его гармоничности. Дети, биологический возраст которых соответствует календарному, а физическое развитие гармоничное, наиболее благополучны в отношении состояния здоровья. Дети, с опережением или отставанием биологического возраста при сохранении гармоничности морфофункционального состояния, а также дети с соответствием биологического возраста календарному, но имеющие дисгармоничное морфофункциональное состояние за счет дефицита массы тела, составляют группу первой степени риска. Дети с опережением или отставанием биологического возраста, сочетающимся с дисгармоничностью морфофункционального состояния, а также дети, с соответствием биологического возраста календарному, но имеющие дисгармоничность за счет избытка массы тела составляют группу второй степени риска.

Все дети, имеющие резкую дисгармоничность в физическом развитии, как при нарушении сроков возрастного развития, так и развивающиеся соответственно возрасту, составляют группу третьей степени риска. Выделенные таким образом дети и подростки нуждаются в различных лечебно-диагностических мероприятиях: 1 группа — углубленное обследование; 2 — углубленное обследование и диспансерное наблюдение; 3 — обследование, диспансерное наблюдение и амбулаторное или стационарное лечение.

Для оценки используются региональные возрастно-половые шкалы регрессии, возрастно-половые таблицы средних значений показателей биологического развития и таблицы средних значений функциональных показателей, которые обновляются каждые 5-10 лет.

Оценка показателей физического развития детей и подростков по межгрупповым оценочным таблицам включала оценку длины тела с учетом возраста и пола, массы тела по длине тела с учетом пола и оценка их совокупности. Данная оценка является экспресс — оценкой. Оценочные таблицы построены на основе этно-территори - ального распределения длины тела и универсальной устойчивости весо-ростовых соотношений и оформлены как центильная шкала распределения. При этом для длины тела у детей старше 3 лет заданные точки центильного распределения рассчитаны исходя их средних величин и сигмальных отклонений (Р50 = М, Р25,75 = ± 0,67ст, Р10,90 = ± 1,28ст, Р3,97 = ± 1,88ст), во всех других таблицах данные отражают реальное положение соответствующих центильных точек.

Для оценки длины тела детей от 3,5 до 14 лет имеются два комплекта оценочных таблиц, отражающих распределение длины тела по полу и возрасту для регионов со средним и относительно высоким и относительно низким ростом детей (используется для оценки физического развития чувашей, татар, калмыков и др.). Оценка массы тела проводится по таблицам одинаковым для регионов со средним и относительно высоким и относительно низким ростом детей — основные таблицы соотношений длины и массы тела. Оценка зависти от положения полученных данных в центильных интервалах. В одномоментной оценке принято относить к вариантам нормы измерения, отнесенные к 3-6 интервалам, т. е. в зону от 10 до 90 центилей. Положение полученных данных в зоне 2 интервала позволяет говорить о «сниженном» показателе, в 1 интервале о «низком», в 7 интервале о «повышенном», в 8 интервале о «высоком». Зоны 2 и 7 интервалов являются основанием для включения ребенка в группы наблюдения участкового педиатра, зоны 1 и 8 интервалов свидетельствуют о необходимости углубленной диагностики для дифференциации возможных заболеваний. Наличие 3-6 интервалов позволяет констатировать более ранние и тонкие сдвиги в развитии и питании ребенка при динамических измерениях. Следует помнить, что соотношение массы и длины тела могут в значительной степени различаться в связи с выраженными конституциональными особенностями телосложения. При динамическом наблюдении за детьми с выраженными конституциональными особенностями может проводиться уточняющая оценка по дополнительным таблицам. Используется укрупненная схема оценки длины и массы тела:

1. Нормальное физическое развития — положение параметров длины тела в зоне 2-7 и массы тела в зоне 3-6

2. Повышенная и высокая масса тела — положение параметров длины тела в зоне 2-7 и массы тела в зоне 7-8

3. Сниженная и низкая масса тела — положение параметров длины тела в зоне 2-7 и массы тела в зоне 1-2

4. Высокая длина тела — положение параметра длины тела в зоне 8 при любых значениях массы тела

5.Низкая длина тела — положение параметра длины тела в зоне 1 при любых значениях массы тела.

Оценка показателей физического развития детей и подростков с помощью Z-Score оценки включала оценку длины и массы тела.

В 1978 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала единые международные эталонные кривые роста детей. Единые критерии, по мнению ВОЗ, должны способствовать стандартизации методологии антропометрии и оценки ее результатов в различных странах и регионах мира. Стандарты ВОЗ основаны на антропометрических исследованиях детей США и Великобритании. База данных стандартных кривых основана на антропометрических данных как минимум 200 детей каждого пола в каждой возрастной группе.

Оценка физического развития с помощью Z-Score оценки заключается в расчете числа стандартных отклонений (а), на которое исследуемый показатель массы или длины тела отличается от медианы стандартной популяции. Эту величину и принято называть Z-скором, который вычисляется по формуле.

Для обработки антропометрических данных и расчета индексов ВОЗ и Центром по контролю за заболеваемостью США разработана и распространяется бесплатно специальная компьютерная программа ANTHRO (1990). Международные стандартные антропометрические кривые роста детей рассчитаны для 2-х недельных интервалов возраста. Для расчета Z-скоров необходимо знать массу, длину тела и возраст ребенка в месяцах, практически при использовании компьютерной программы необходима регистрация даты рождения и даты обследования ребенка. Для оценки антропометрических показателей определены отрезные точки Z-скоров. Недостаточная масса или длина тела ребенка устанавливается при величине соответствующего Z-скора меньше -2. Z-скор менее -2 свидетельствует о хронической недостаточности питания, приведшей к задержке роста. Избыточная масса тела и высокий рост характеризуются величиной Z-скора более +2. Z-скор масса тела для длины тела отражает пропорции тела или гармоничность развития, и он очень чувствителен к острому недоеданию у девочек до 10 лет и у мальчиков до 11,5 лет.

Оценка BMI проводилась по процентильным таблицам (Дедов И. И., Мельниченко Г. А., 2004, Cole T. J. et al., 2000), выделялись дети и подростки с избыточной массой тела в пределах 85-97 процентили, ожирением свыше 97 процентили и дефицитом массы тела ниже 3 процентили.

Оценка показателей физического развития детей и подростков по возрастно-половым центильным таблицам включала оценку длины и массы тела. Выделяли детей и подростков с гармоничным физическим развитием, пониженными (менее 10 перцентиля) и низкими (менее 3 перцентиля) длиной и массой тела. Нормативы физического развития носят региональный характер, пересматриваются каждые 10-15 лет.

Для решения вопроса о наиболее информативной методике оценки показателей физического развития детей и подростков при популяционных исследованиях были использованы методы и методики, место которых в работе представлено на схеме. Анализ информативности различных методик оценки показателей физического развития проводился на популяционном и индивидуальном уровне. На популяционном уровне путем установления статистических связей с показателями состояния здоровья и факторами окружающей среды и условиями жизнедеятельности. Анализ на индивидуальном уровне дополнял данные, полученные на популяционном уровне. Статистические связи устанавливались с классами заболеваний и показателями, используемыми в гигиенической донозологической диагностике.

При анализе данных о заболеваемости детей и подростков, полученных в результате профилактических медицинских осмотров, отдельно рассматривались структура хронической патологии и функциональных отклонений. Для этого использовался «Алгоритм определения групп здоровья у детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно (по результатам профилактических медицинских осмотров», утвержденный приказом Минздрава России №621 от 30.12.2003 г.

Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков проводилась в соответствии с «Инструкцией по комплексной оценке состояния здоровья детей», утвержденной приказом Минздрава РФ №621 от 30.12.2003 г.

Дети и подростки в зависимости от состояния здоровья были отнесены к следующим группам:

— к I группе здоровья относятся здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений;

—ко II группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения, реконвалесцен - ты, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом массы тела (масса менее М - 1ст^) или избыточной массой тела (масса более М + 2стд), дети часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций;,

—к III группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания; дети с физическими недостатками,

последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций, степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка, в том числе подросткового возраста;

— к IV группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями, возможны осложнения основного заболевания, основное заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что, в определённой мере, ограничивает возможность обучения или труда ребёнка;

— к V группе здоровья относятся дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети-инвалиды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.

Изучение условий воспитания и обучения детей и подростков в государственных образовательных учреждениях различного типа про - водилось путем санитарно-гигиенического обследования объектов и анализа полученных данных с учетом рекомендаций Методического пособия «Комплексная оценка воспитания и обучения детей и подростков в образовательном учреждении» (Сухарев А. Г., Каневская Л. Я., 2001). Было проведено санитарно-гигиенического обследования 29 учреждений для детей и подростков разного типа.

Для анализа факторов периода беременности и родов, раннего детства и «социально-психологических» портретов семей, в которых родились и воспитываются дети использовался программно-технологический комплекс, представленный в Методических рекомендациях «Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в состоянии здоровья и заболеваний у детей» и соответствующая анкета, которую заполняли родители.

Для изучения распространенности вредных привычек среди подростков использовалась анонимная анкета, разработанная в соответствии с принципами проекта Европейского Регионального Бюро Всемирной Организации Здравоохранения «Здоровые города», которую заполняли сами подростки.

И использовались данные мониторинга саногенетического статуса детей и подростков, который включал: мониторинг сердечно-сосудистой системы, мониторинг функции внешнего дыхания, мониторинг обмена веществ и иммунной системы, мониторинг деинтоксикацион - ной функции печени, мониторинг психофизиологических функций и оценку работоспособности (Комаров Г. Д., Кучма В. Р., Носкин Л. А., 2001). Комплекс для мониторинга саногенетического статуса включает 5 независимых приборов, объединенных общим форматом данных: кардиоанализатор вариабильности сердечного ритма ВР, анализатор внешнего дыхания АЛД-К1, лазерный корреляционный спектрометр ЛКС-03, транскутикальный билирубинометр БРМ-1, анализатор сенсомоторных функций КИД-3 и «ВЭС»-экспертная система — программа, которая является ядром комплекса для мониторинга, с помощью этой программы формируются базы данных комплексного обследования, проводится экспертная оценка индивидуального сано - генетического статуса.

Как маркер адаптации ребенка к условиям жизнедеятельности в исследовании использовался свободный кортизол в слюне, полученный методом иммунохемилюминесцентного анализа (LIA) с помощью наборов IBL (Германия) на анализаторе Victor (PerkinElmer Corp., США) (Saliva diagnostics, 2004).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась лично автором с использованием СУБД MS Excel 2003, Access 2003 и пакета статистического анализа Statistica 6.0.

В качестве разведочного анализа все шесть методик оценки показателей физического развития были применены на популяции московских школьников 7-17 лет, обучающиеся в Некоммерческом образовательном учреждении Частной гуманитарно-экономической школе «Самсон», в Центре образования № 1998 «Лукоморье», в 11 общеобразовательных учреждениях города Москвы. Данные популяции были однородны по месту проживания, этнической принадлежности, близки по времени осмотра, не испытывали влияния негативных социально-экономических факторов; популяция явилась репрезентативной по численности, для ее оценки имелись все необходимые региональные стандарты физического развития. Поскольку предварительный анализ не выявил достоверных половых различий, приводятся обобщенные данные о количестве детей с «нормальным физическим развитием» по результатам использования различных методик оценки показателей физического развития.

Количество школьников с «нормальным физическим развитием» по результатам применения различных методик имеет достоверные различия (р < 0,05) и составляет от 18,7% при использовании комплексной схемы до 89,4% при использовании Z-score оценки.

Полученная картина свидетельствует в пользу того, что не все методики одинаково хорошо оценивают физическое развития популяции и дают не сопоставимые данные. Исходя из фундаментальных законов природы, таких как нормальное распределение, можно предположить, что в социально благополучной популяции московских школьников количество детей и подростков с «нормальным физическим развитием» должно быть близким к 68%. Близкий результат получен при использовании региональных модифицированных шкал регрессии, межгрупповых оценочных таблиц, расчете индекса массы тела.

Проведенный анализ свидетельствует с одной стороны об актуальности поиска наиболее информативной методики оценки показателей физического развития при популяционных исследованиях, с другой стороны о необходимости анализа структуры каждой методики (использования различного набора показателей физического развития, показатели физического развития оцениваются с учетом их взаимосвязи или же нет и т. д.), поскольку ее информативность напрямую зависит от этого.

Поиск наиболее информативной методики оценки показателей физического развития детей и подростков необходимо начать с вычисления статистических связей результатов использования различных методик с характеристиками факторов окружающей среды и условий жизнедеятельности. Для описания множественной связи признака с набором показателей использовалась множественная регрессия. Теснота множественной связи описывается величиной коэффициента множественной корреляции (R), стандартизованным коэффициентом регрессии (Beta), t-критерий Стьюдента свидетельствует о неслучайности отличий коэффициентов регрессии от нуля.

Детское население подвергается воздействию многообразных факторов. Определяющую роль в изменениях состояния здоровья детского населения играют три группы факторов: характеризующие генотип популяции, образ жизни, состояние окружающей среды (Хамаганова Т. Г., 1979, Дорожнова К. П., 1983, Суханова Н. Н., 1996, Кучма В. Р., Сердюковская Г. Н., Демин А. К., 2000).

Из факторов окружающей среды и условий жизнедеятельности для анализа были выбраны климато-географические и урбанизация, которые наиболее часто обсуждаются в литературе при анализе физического развития, социальное сиротство, как крайнее проявление социального неблагополучия, уровень санитарно-эпидемиологического благополучия учреждений и организация оздоровления в условиях учреждений, где воспитывались и обучались дети и подростки.

Прослеживаются слабые, но высоко достоверные связи (р < 0,01) оценки физического развития с климато-географическими факторами, урбанизацией, фактором социального сиротства при использовании, прежде всего, региональных модифицированных шкал регрессии, а так же комплексной схемы и центильных таблиц. Данные связи более выражены в популяции подростков. Зависимости установлены при использовании методик, которые руководствуются региональным подходом к оценке показателей физического развития.

Особенно важным является выявление высоко достоверных (р < 0,01) связей оценки физического развития с уровнем санитарноэпидемиологического благополучия учреждений, которые прослеживаются во всех возрастно-половых группах при использовании региональных модифицированных шкал регрессии (R = 0,26-0,42), комплексной схемы (R = 0,25-0,35), центильных таблиц (R = 0,25-0,38, р < 0,02), а в популяции мальчиков 6 лет и межгрупповых оценочных таблиц. Причем выявленные связи при использовании региональных модифицированных шкал регрессии и комплексной схемы обусловлены в основном оценкой показателей биологического развития.

Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), показывающие вклад в множественную связь факторов, свидетельствуют о влиянии всех изученных факторов на физическое развитие детей и подростков, однако, хотелось бы отметить влияние фактора оздоровления в условиях учреждений, где воспитывались и обучались дети и подростки. Факторы наследственности и образа жизни были изучены с помощью анкеты «Изучение медико-социальных причин формировании отклонений в состоянии здоровья и заболеваний у детей» в ходе лонги - тудинального наблюдения, в поселке Тарко-Сале, городе Сыктывкар, селах Вилюйского улуса, Центре образования «Лукоморье» у дошкольников и младших школьников. Прослежены связи оценки физического развития с факторами периода беременности и родов, раннего детства, «социально-психологическим портретами семей», в которых родились и воспитываются дети. Поскольку достоверных возрастно-половых различий выявлено не было, приводятся обобщенные результаты.

При использовании региональных модифицированных шкал регрессии множественный коэффициент корреляции составляет R = 0,45, р < 0,02. Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), свидетельствуют, что оценка физического развития изменяется под влиянием таких факторов (в порядке убывания) как: прием лекарств матерью в период беременности (0,36), порядковый номер родов (- 0,27), состав семьи (полная, неполная) (0,27), образование отца (0,25), конфликтная семейная обстановка (0,24), наличие грудного вскармливания на первом году жизни (- 0,21), наличие осложнения в родах (- 0,19), жилищные условия (0,19), число детей в семье (- 0,18), доход на одного члена семьи (0,16). Изменение показателей физического развития детей под влиянием данных факторов описано в литературе и на основании этих знаний была построена анкета. Однако впервые показано, что методика оценки физического развития способна отразить влияние комплекса факторов, а результат оценки физического развития детской популяции связан с изменением комплекса медико-социальных факторов, действующих в социально различающихся популяциях.

При использовании комплексной схемы множественный коэффициент корреляции составляет R = 0,42, р < 0,04. Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), свидетельствуют, что оценка физического развития изменяется под влиянием таких факторов (в порядке убывания) как: прием лекарств матерью в период беременности (0,30), порядковый номер родов (- 0,25), наличие грудного вскармливания на первом году жизни (- 0,24), закаливающие процедуры на первом году жизни (0,23), употребления алкоголя матерью (0,19), наличие осложнения в родах (- 0,19), образование отца (- 0,19), гестоз в первую половину беременности (- 0,16), исход родов (0,16), жилищные условия (- 0,15). При использовании данной методики так же влияние десяти медико-социальных факторов, схожих по значению стандартизованного коэффициента регрессии. Важным является появление факторов употребления алкоголя матерью и гестоза во время беременности.

При использовании межгрупповых оценочных таблиц значение множественного коэффициента корреляции оказалось несколько меньше R = 0,37, достоверность составила р < 0,05. Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta) так же были несколько меньше и составляли комплекс из семи медико-социальных факторов: гестоз в первую половину беременности (0,23), порядковый номер родов (0,22), наличие осложнения в родах (- 0,18), жилищные условия (0,17), курение отца (- 0,16), число детей в семье (0,16), наследственные заболевания матери (- 0,15). Важным является присутствие факторов курение отца и наследственных заболеваний матери.

Использование расчета индекса массы тела и Z-Score для оценки физического развития детей не позволило выявить достоверных множественных коэффициентов корреляции с медико-социальными факторами.

При использовании центильных таблиц значение множественного коэффициента корреляции составляет R = 0,45, р < 0,01. Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta) так же были несколько меньше и составляли комплекс из пяти, уже встречающихся ранее медико-социальных факторов: порядковый номер родов (0,42), порядковый номер беременности (- 0,25), число детей в семье (0,25), жилищные условия (0,22), исход родов (- 0,12).

В ходе анализа установлены множественные статистические связи результатов использования различных методик оценки показателей физического развития с характеристиками факторов окружающей среды и условий жизнедеятельности, медико-социальными факторами. Далее необходимо продолжить поиск статистических связей результатов использования различных методик оценки показателей физического развития с состоянием здоровья детей и подростков, на популяционном уровне, которое будет характеризоваться распределением детей и подростков по группам здоровья.

Для описания статистической связи качественных показателей с небольшим числом дискретных вариантов, как в нашем случае, используется построение таблиц сопряженности. Связи между показателями описывается коэффициентом сопряженности Пирсона (основан на статистике Хи-квадрат), который находится в интервале от 0 до 1, увеличение коэффициента показывает увеличение степени связи, а так же коэффициента Крамера.

Прослеживаются слабые, но достоверные (р < 0,05) или высоко достоверные связи (р < 0,01) связи оценки показателей физического развития социально различающихся популяций дошкольников 6 лет и школьников 15 лет, проживающих на различных территориях России с распределением детей и подростков по группам здоровья. Связи прослеживаются по данным и коэффициента сопряженности Пирсона и коэффициента Крамера при использовании для оценки показателей физического развития региональных модифицированных шкал регрессии массы тела по длине тела и комплексной схемы во всех возрастно-половых группах за исключением девочек 15 лет, где связи при использовании комплексной схемы не выявлены.

Данные связи установлены при использовании методик, основанных на применении шкал регрессии и которые руководствуются региональным подходом.

Дополнительно для популяции детей и подростков, проживающих в Москве и московском регионе и осмотренных после 2004 года, физическое развитие было оценено по региональным модифицированным шкалам регрессии 1993 года и 2005 года. Данная популяция была однородна по месту проживания, этнической принадлежности, не испытывала влияния негативных социально-экономических факторов, популяция явилась репрезентативной по численности. Для нее были так же прослежены связи оценки показателей физического развития с распределением детей и подростков по группам здоровья. Выявлены заметные, высоко достоверные связи (р < 0,001) оценки показателей физического развития по региональным модифицированным шкалам регрессии 2005 года с распределением детей и подростков по группам здоровья. Полученные результаты являются интересными при решении вопроса о сроках пересмотра стандартов физического развития.

Таким образом, в ходе решения задачи анализа информативности методик оценки показателей физического развития детей и подростков в системе «здоровье детского населения — окружающая среда и условия жизнедеятельности» показано: во-первых, что не все методики оценки физического развития одинаково информативны на популяционном уровне, во-вторых полученные величины статистических зависимостей и степень их надежности свидетельствуют в пользу наибольшей информативности методик, использующих региональные шкалы регрессии для оценки показателей физического развития.

Данные методики: оценка по региональным модифицированным шкалам регрессии массы тела по длине тела и комплексная схема отражают влияние такого важного с гигиенической точки зрения показателя, как уровень санитарно-эпидемиологического благополучия учреждений, в которых воспитываются и обучаются дети, а так же влияние комплекса медико-социальных факторов. Наиболее убедительным является наличие связи между оценкой показателей физического развития с использованием данных методик с распределением детей и подростков по группам здоровья.